2018年6月21日木曜日

病理の話(213)

少し昔の話になる。

臨床医がぼくの仕事ぶりを見て、「この病理医はまだ未熟だな」と考えたとき、彼らははぼくにとても多くのことをしゃべった。


「粘膜が主に採れた検体だと思うのですが、私の見た感じでは、粘膜よりももっと深部になにかがある可能性を疑っています。もちろんご高名な市原先生でしたら、顕微鏡をみるだけでも十分に気づかれるかとは思うのですが、老婆心ながら、念のため、粘膜より下の方をじっくりとご覧いただきたく存じます」

「腫瘍を疑って生検していますけれども、腫瘍ではなく炎症の可能性が有り得ます。腫瘍だと決め打ちせず、炎症でも有り得るかどうかを重点的にご検討の上でご高診なにとぞよろしくお願い申し上げます」

「好酸球数については後に申請書類を書くときに必要となります。釈迦に説法とは存じますが、ぜひ好酸球数をチェックお願いいただければ幸いでございます」



臨床医から病理医に情報を提供し、あるいは注文をつけることはよくある。

これらのような注文を、「いらぬお節介」ととらえる病理医もいると知った。「顕微鏡のプロにいちいち注文をつけるな。それくらい見て考えるのが我々の仕事だ」みたいに。

でも、まあぼくは、どちらかというと臨床医の「お節介」がありがたいと感じていた。そもそも、ご高名、ご高診、釈迦に説法、みんな皮肉にしか聞こえない。ありがとう、未熟なぼくに注意喚起してくれてありがとう、教えてくれてありがとう。信用しないでいてくれてありがとう。いつか信頼されるような病理医になるよ。言われるがままに注意を払い、必死で診断の細部を詰めた。





ぼくの仕事が多少なりとも信頼されるようになってから、臨床医が依頼書に書くコメントは少し減った。

「あいつなら言わなくてもみてくれる」

「彼は臨床をよく知っている。余計な注文をつけずとも、自分で内視鏡をみて判断を加えてくれる」

そして、ぼくは少し得意になった。でも、そこからまた少し、考え続けていた。




今、ぼくはとにかく臨床医に「なんでもいいから気づいたことを教えてくれ」とお願いするようになっている。

病理診断の依頼書を書く手間がかかるのは申し訳ないが、それでも、依頼書にはなるべくいっぱい書いて欲しい。

思ったことを。感じたことを。ひっかかったことを。些細だが見逃せないようなことを。

病理の依頼書を、「モレスキン」のように使ってほしい、と思っている。

ぼくが未熟かどうかに関係なく。ぼくがわかっているかどうかを問わず。ぼくがムッとするかもしれない、なんて躊躇せず。

彼らの書いてくることばの端々に、彼らの思考が見えてくるからだ。

臨床医が、「俺たちもまた、病理を理解し、病理のできることと苦手なことを知っておこう」と願っているとき、ぼくはその願いを受け止めて背筋をただす。

臨床医と病理医がそれぞれヒントをかき集めないと正しい診断に辿り着かないような病気がある。

臨床医と病理医それぞれがお互い日常的に使っている専門用語のニュアンスを摺り合わせた先に見えてくる科学がある。

患者とコミュニケーションをとるのと同じくらい、臨床医と病理医が濃厚なコミュニケーションを保つ。短時間でもかまわない、無数のシナプスを同時に発火させるような連携をする。

それこそが病理診断学ではないか、と考えている。




禅とか仏教の考え方に、「最初は円からはじまって、だんだん角がついていき、三角形、四角形、五角形と形が複雑になって、次第にまた円に近づく」というものがある。

これは単なる例え話だが、ぼくは、学者というものは「何度もも円に戻らなければ成長できない」のではないか、という思いを強めている。

ぼくが今より未熟だったときの臨床医の態度には、すべて理由があった。

あのときに戻って、またいちから何かを組み立て直そうという気持ちがある。

ここからまた少しずつ角が増えていく。そういうやりかたを繰り返す。

2018年6月20日水曜日

脳だけが旅をする

「集中しすぎるとろくなことがない」という書き出しで、つらつら書いていたのだが、今ごっそり消したところである。

ろくなことがない、ってほどおおげさなエピソードがなかった。言うほどじゃねぇな、って思ってしまった。



日々のよしなしごとを無理矢理ブログ的にうねらせることはできる。あたかも、「毎日山あり谷あり」感が出る。けれどもぼくの日常は基本的にうねっていない。

というか、ようやくうねりを自分でおさえることができるようになったのだ。ぼくは中年になって、それが一番うれしい。

驚くできごと、腹立たしいできごと、心浮つくようなエピソード。ぽつぽつと落ちている。

それに毎回乗っかって、いちいち興奮をして、ぴょんぴょん跳ね回ることで、なんとか彼我の境界線を確かめる日々というのがずいぶんと長く続いた。

けれど、今は、道が多少でこぼこしていても、サスペンションを効かせながら落ち着いて通り過ぎるようになった。

車の天井に頭をぶつけるような運転をしないと、ドライブをした気にならなかった頃のことを思い出す。

今は、なんとなくだが、車窓を寝ぼけ眼でそっと眺めながら遠く遠くへと旅路を進めることに喜びを覚えている。




近頃は、「何かをうねらせる側」になれと誰かに請われる場面に、ちらほら出くわす。

なるほどまあそうだなと思う。そろそろぼくは道をうねらせる側の人間であるべきだ。

うねりをしっかりエネルギーとして与えるためには、力点以上に支点が重要だと思う。

人はぼくのSNSを支点だと思っているふしがある。

でもたぶんSNSは作用点のひとつだ。

支点は常に脳にある。

脳をあばれさせるとろくなことがない。

力点は情動によってエネルギーを得る。

脳はそのとき支点になる必要がある。

脳は支点であってほしいと願っている。

2018年6月19日火曜日

病理の話(212)

先日、ある研究会で、度肝を抜かれた。

ぼくを含めた多くの病理医達が「使いづらいなあ。」と思っていた、ある免疫染色についての話。

免疫染色というのはいってみれば「まほう」である。

病理医は「まほう」を使いこなす、まほうつかいだ。

一方の臨床医は、総合力で勝負するゆうしゃである。

ゆうしゃは「まほう」を唱えないわけではないが、まほうつかいほどの魔力はない。

……それが普通だ。

けれどその研究会では、ある臨床医が、「まほう」を撃ったのだ。



「このまほう、使えますね。とっても」

ぼくは最初、マユツバ感を隠そうともせずに、彼の話を聞いた。

けれども次第に、口がぽかんと開き、体が前のめりになり……。

最終的には感動して拍手をしていた。同時に、ぼくは自分のアイデンティティを殴られたような気になった。




かんたんに述べる。例え話にしよう。そうだな……。

がん細胞には、「種類」がある。

A型のがん。B型のがん。AB型のがん。O型のがん。てな具合だ。まあ血液型とはまるで違うんだけど、例えとしてはわかりやすいだろう。

臓器ごとにこの分類方法は異なるし、分ける意味があるかどうか(人間にとって役に立つかどうか)も異なる。分ければいいというものでもない。

ただ、胃という臓器においては、この分類が「役に立つ」と考えている。

そこに登場したのがある抗体X。

この抗体Xを用いると、「A型のがん」だけをピックアップできるのではないか、と期待されていた。



……ところが、この抗体はわりとクソだったのだ。

A型だけじゃなくて、B型も、AB型も、同じように染まってしまう。

「なんだよ、A型を見極めるために使いたいのに。使えねぇ抗体だなあ」



病理医は、「なんでもかんでも染まる抗体」を嫌う。

かつてNSE(神経特異的エノラーゼ)という染色があったが、あまりになんでも染まってしまうので、「non-specific(特異性がクソの)エノラーゼ」と揶揄され、今ではまったく使われなくなった。有名な話だ。

抗体Xもこれと一緒だと思っていた。ぼくだけではない、多くの病理医たちが。

あの偉い病理医も。あのすごい病理医も。




ところが、臨床医である彼は、病理医の慣れ親しんだ王道路線の思考を、はずれた。はずれてみせた。

「なぜだ? なぜこの抗体Xは、なんでもかんでも染まるのだ?」

ピュア過ぎるともいえる疑問は、しかし、学問の根底そのものだ。

素直に、標本を何百枚も作って、他の抗体Yや抗体Zなどと組み合わせて、仮説を組み立てていった。

結果をまとめて、彼はいう。

「この抗体はね、A型とかB型とかを分けるために使うんじゃないんだよ。もっと違う使い方があるんだ。なんていうかなあ……。血液型がいったんリセットされて他の血液型に変わるみたいな現象があるんだよ。抗体Xはこの『リセットマーカー』の一つなんだ」




ぼくは懇親会の席で彼に愚痴った。

1年前、ぼくは彼とある同じ仮説を共有した。そこから、ぼくはぼくなりに、多くの推測を立てていたのだ。

いくつかの研究を進め、論文をひとつ投降した。けれど、激しく修正を求められ、まだ掲載に至っていない。

同じ1年という時間の中で、彼の積み立ててきた結果は圧倒的だった。

ぼくはまだまだ立派な病理医ではないのに、固定観念だけはいっぱしの病理医だったから、彼が持ち得た「ピュアな疑問」を持てなかった。



彼はいうのだ。「先生はまだまだ病理学なんだ。ぼくはね、病理学 pathology じゃなくて、生物学 biology をやってみたんだよ。」




ちっきしょう。赤木が頭の中でささやいた。

確かに現時点で俺は彼には勝てない……だが病理学は負けんぞ……。

日本酒を飲みまくり、帰りのタクシーの中で寝てしまった。三井がなにごとかしゃべっていた。

2018年6月18日月曜日

下ため上強K

モンゴル出張の翌日が札幌拡大内視鏡研究会で、ぼくはなんだかもうへとへとだった。

みんな楽しそうだ。顔がつやつやしている。

講演をお願いした先生は新潟から来てくださった。内心ぼくが一番移動してるなあと思いながらも、言った。

「先生、いつも遠いところありがとうございます。」

すると彼はにこにこと話すのだ。

ちょっと疲れたなあ、おととい、きのうと、鈴鹿と高知にいたんだよ、と。

……鈴鹿というのは四国だったろうか?

しばし彼の移動経路を聞く。そもそも新潟から鈴鹿までが行きにくい。電車とバスを駆使することになる。そして鈴鹿での仕事が終わったら翌日高知、これは大阪伊丹を経由したのだそうだ。

国内の移動に軽く六時間以上費やしている。

そして今日もまた札幌にいるわけだ。

なんていう体力だ。

彼は続けて、世話人のひとりと中国出張の話をしていた。中国の国内の飛行機はわりとあてにならないんで気をつけてください。モバイルWi-Fiは保険として一応お持ちになったほうが。

ぼくは半ばあきれていた。上には上がいる……というか、そもそもぼくは上でもなんでもないのだ。下から上を見上げているだけだ。サマーソルトキック待ちといえば戦略的だが、ぼくが繰り出すのはいつだって垂直ジャンプ強キックである。

ひどく飲んで家に帰った。たまっているリプライに返事しようかと思ったがやめて、歯を磨いて寝ることにした。久々に歯茎から血が出た。

2018年6月15日金曜日

病理の話(211)

後輩から相談を受けた。

「いっぱい勉強しないといろいろとついていけない、って思うんですけれど、本を読んでいると退屈で寝てしまうんです。病理の雑誌とか、教科書とか、論文とか、大事だってことはよくわかっているのに、寝てしまうんです。先生はどうやって本を読んでいるんですか?」

ぼくだって論文読みながら寝ちゃうことはよくあるんだけどなあ、と思いながら、なにかこの後輩にとって役に立つ情報が自分の中に眠っているだろうかと、しばし考える。

ひとつ思い付いたことをいう。



「まず、自分がこれから勉強したいと思う領域を扱っている、学会とか研究会に出る。論文とか教科書を読む前でもいい。知識が中途半端でもいいので、出る」

「はい」

「そしたら、いろんな人がしゃべる場所に行く。学会だったらポスターとか一般演題じゃなくてシンポジウムとか講演を選んで聴きに行く」

「ふむ」

「で、いろんな人がしゃべってる中で、この人クソおもしれぇな、って人に出会うまでがんばる」

「ほう」

「ひとり、『こいつはすげぇ、こいつの言ってることおもしれえ!』と思ったら、その人の名前と所属を控える。その場で検索してもいい」

「ほほう?」

「で、その人を検索すると、たいていエライ人だ。学会とか研究会で『すげぇ!』と人に思わせるようなしゃべりができる人ってのは基本的に教えるのがうまくて、人の上に立ってて、実績が多い」

「ほほう??」

「だから検索をすると、たいてい、論文とか、教科書とかをすでに書いている」

「むむ?」

「その人が書いた本とか論文を読む。すると、『学会場ですごいなあと思った人の声で脳内再生される』」

「おおお?」

「声真似しながら読む。『結論としてはァ~、この悪性リンパ腫の鑑別においてェ~、重要な抗体が4種類存在しますゥ~』」

「誰の真似ですか」

「聞くな というわけで、本や論文を読むためのきっかけとして、『声を手に入れる』というのをおすすめする」

「……先生もそうやったんですか」

「やった。というかぼくはそれしかやってない。自分が出席した研究会で発言していた人の名前を逐一チェックして、何をしゃべっているかをノートに取っておいた。ある日、その人が書いた総説を読んだら、まるで脳内でその人がしゃべってるみたいな気分ですらすらと読めた。それ以来、論文を読むとき、著者を知っていたら読みやすいということがわかったので、いろんな臨床医の顔や声を覚えるようにしている」

「マメですね」

「ついでに旅もできてたのしいよ」







医療業界以外でどれほど応用できるテクニックかはわからない。また、住んでいる地域によって、この手法が使える場合も使えない場合もあるだろう。

でもけっこうおすすめなのでやってみてほしい。ぼくの個人的な観測だが、Facebookで友だちが多い医者は別にひとんちの子供の運動会やよその夫婦の南国バカンスにいいねを押しているだけではなく、友人たちの著書をきちんと読んでいる印象がある。

2018年6月14日木曜日

おめでとう 石黒ホーマ は ホーマック に しんかした

ホームセンターでドリルを買う人はドリルが欲しいんじゃなくて穴が欲しいんだよ、的な話をみると、穴が欲しいんじゃなくて穴をあけて作ったものが欲しいのでは、って思うし、もっと言えば穴をあけて作ったものによって何かが便利になったり何かが美しくなったりするのが欲しいのでは、って思うし、さらに言えば穴をあけて作ったものによって何かが便利になったり何かが美しくなったりして結果的に自分が少し幸せになりたいのでは、と思うので、つまり、ホームセンターでドリルを買う人はドリルじゃなくて幸せが欲しいということになるのだが、ドリルを持つこと自体が幸せな場合もあるので、ホームセンターでドリルを買う人は何がほしいの? という問いに対しては「ドリルが欲しい。」と答えるのが一番無難で安全だということになるだろう。

ぼくはホームセンターが欲しい。ホームセンターに住みたい。ホームセンターになりたい。ホームセンターとして訪れる人々の毎日を想像したり、屋外に出してある苗が少し元気がなかったらこっそり水をやるなどの「気の利いたホームセンター」になりたい。この場合、ぼくが本当にほしいのはホームセンターそのものであろうか。ホームセンターに売っているものであろうか。ホームセンターにやってくる人々の笑顔であろうか。なんとなく、だが、ホームセンターそのものなのではないか、と思うのである。

だからポータルサイトみたいなのを作って運営している人たちをみると尊敬するのである。ポータルサイト自体にあこがれることがあり、ポータルサイトで紹介しているものを欲しがることがあり、ポータルサイトで紹介したものを手に入れた人の笑顔をみてうれしくなることがある。それが人生であろう。ぼくはいずれポータルサイトを作りたいのかもしれない。以前にFacebookにもそのように書いたことがあるな、ということを、そういえばずっと覚えている。

2018年6月13日水曜日

病理の話(210)

ハンガリーの大学を出てから日本で医師になる人、というのがときどきいる。

当院の研修医にもいる。

ハンガリーとはまた唐突だな、とか、中国の方が多いだろ、とか、いろいろと感想はあるかもしれないが、あえてここでハンガリーの話を出すのは、ハンガリーが「病理大国」だからだ。



日本で病理学が軽視されているとは思わないが、給料やキャリアを冷静にみてみると、日本の病理医はわりと「縁の下」感が強い。一方で、アメリカでは病理医の給料は非常に高い(訴訟大国だから、という理由もあるかもしれない)。

そして、ハンガリーは、ぼくが知る限り「もっとも病理医がありがたがられている国」ではないかと思う。




ハンガリーの某大学医学部は、「4本の柱のうち2本は病理が立てた」とすら言われるくらい、病理学講座に力がある。あらゆるラボの中でもっとも豪華な研究室を持ち、病理医を目指す人の数も極めて多い。

医学部の授業では、かなりの力点を置かれて、病理の実習が開催される。

その実習は、「病棟で亡くなった患者の解剖を教授が行う際に、医学生たちが周りを取り囲んで参加する」というものらしい。はじめて聞いたとき、ぶったまげた。

医学生は、一年とか二年という期間、毎週解剖に立ち会うというのだ。そんなことは日本ではありえない。

へたをすると日本の若手病理医よりもハンガリーの医学生のほうが、解剖には詳しいのではないか。





日本病理学会もそのことをよく知っていて、「ハンガリー病理解剖ブートキャンプ」的なものを実際に斡旋している。
http://pathology.or.jp/news/whats/hungary-171203.html

ホームページをみると、この実習は「解剖を勉強したい医師向け」っぽく案内されている。日本で10~20件くらいは解剖したことがあると望ましい、ともある。

そんな人、日本だとおそらく病理医か法医学者しかいない。

けれど、ハンガリーでは「10~20件の経験」というのは医学生クラスを指すのだ。

これはすごいなあと思う。





さて、ハンガリーから当院にやってきた研修医は言った。

「日本では病理診断というと、だいたい顕微鏡なんですね。ハンガリーの講義ではほとんどが解剖実習で、マクロ(肉眼)で臓器をどう判断するかに力点が置かれており、ミクロ(顕微鏡)はおまけでした」

なるほど。

たしかに今の日本における病理診断というのは顕微鏡のイメージが強い。

実際の臓器を見て、触れて、臨床診断と照らし合わせようとするマクロ病理解剖学についてはややおろそかにされているふしもある。

一方で、日本ではCTやMRIといった画像機器が非常に普及しているため、ほとんど100%の患者に対してすぐに精密な画像診断を行うことができる(行うべきかどうかはともかく)。

そのため、解剖などせずとも体内で起こっていることの大半は推測可能、という理論が雨後の竹の子のように生まれ、病理解剖の件数は激減した。




どちらがいいとはいわないが、どちらも知っている人のほうが「巨人の肩の上に立っている」だろうな、とは思う。

とりあえずぼくはハンガリーからやってきた研修医に、ミクロ診断学とマクロ診断学の接点について指導をすることに決めた。