病理の話(84) 赤いルージュのハイライトされたモノクロ写真的な病理診断

病理では細胞の形を診断したり、細胞が作りなす構築を読み取ったりして、その病気がどういうものであるかを診断する。

細胞ひとつひとつを人間に例えるならば、「細胞核を見る」とは「その人の顔や髪型を見る」ようなかんじだ。

髪の毛がすごいリーゼントだとか、金髪坊主でそり込みが入ってるとか、なんかよくわからないものがいっぱいぶら下がっているとき、たいていそいつの素行もよろしくない。核異型を読むとはそういうイメージだ。

そして、人間ひとりを見るのではなく、似たようなヤカラが徒党を組んでどのような悪さをしているのか（細胞がどのような構築を作っているのか）を見るのも大切である。周囲の窓を割ってるとか、いてはいけないところにいるとか。構造異型とか浸潤の有無を読むとはそういうイメージだ。

さて、このような「かたち」を読むやりかたとは別に、免疫染色という手法も用いられる。これは、病理医が用いる追加検査として、もっとも有名な手法である。

細胞が持っているAとかBというタンパクだけを、茶色とか赤に染める。

イキった芸術カメラマンが大好きな撮影方法に、「ルージュの赤だけすごく目立つ、ほかはモノクロの写真」というのがあるでしょう。あのイメージに近い。

「くちびるだけ光らせる」と、「女性であることがはっきりイメージできる」みたいなかんじである。

このとき、リップの部分だけを光らせるために用いる抗体を、「anti-くちびる抗体」などと呼ぶ。アンチとかアンタイと発音する。「α-くちびる抗体」とも書く。

さて。リップを塗っていたら必ず女性だろうか？

つまり、調子こいたモノトーンかっこつけ写真で、くちびるが鮮やかに赤くハイライトされていたら、それは必ず女性だろうか？

ぼくはそうとは限らないと思う。男性かもしれない。

タンパク１個をハイライトするというのはつまりそういうことだ。ナイフを持っていればチンピラですか？　いや、それは、コンビニで、フルフェイスヘルメットをかぶって、ふところに、ナイフを隠し持っているというならかなりの確率で不審者だろうけれども、バーミヤンの厨房で、シェフ帽をかぶって、右手にナイフ、左手にパイナップルを持っていたらそれはかなりの確率でコックさんではないか。

免疫染色（本当は免疫組織化学というんだけどここはどうでもいいので割愛）の難しいところは、これである。

光った、光らない、という二者択一でものごとを見たくなるんだけど、実際には、「周りがどういう状況であるか」をきちんと判断してからじゃないと、あるいは判断してからでも、スッと診断を決められるわけではない。

専門的に言うと、「検査前確率をきちんと設定して、その免疫染色の尤度比がどれくらいであるかを考えて、検査後確率を慎重に想定しないと、病理診断はできない」となる。

この世の中にあるほとんどのものは、単一のパラメータで判断することはできない。

「結局、自分が好きかきらいか、だよね。」みたいなまとめで終わるブログがいまいち心に入ってこないのも、同様の懸念がどこかに浮かんでしまうからではないか、と思っている。

かんなんなんじをたまにす をスッと変換できるのはドラえもん読者

感染性腸炎になり、一番ひどかった日はさすがに仕事を早退してしまった。

次の日は出勤した。ただ、周りが気にするだろうなあと思った。そりゃそうだ、感染だったら家に引っ込んでてくれないと困る。うつされたらたまったもんじゃないし。

ということで、翌日のぼくは、マスクと手袋で一日過ごした。なるべく人と接触せず、もとからデスクは部屋の一番奥にあるから、必要のない会話もしないようにして。

キータッチが狂う。

手袋というのは思った以上に動きを変えてしまうのだなあ。外科医は偉いなあ。

「限局性」と入力したつもりが、「げんｋちょくせい」になっていた。

あーあー、と思ったところで、ま、試しに変換してみようかなと思って、スペースキーを押す。

すると、「げんｋちょくせい」と入力していたものが、きちんと「限局性」と表示されるではないか。

おおーATOKすごいな。そんな誤入力の訂正までしてくれるのか……。

Googleは、検索語句を入力ミスしても、本人がたどり着きたかった結果を表示できるようなアルゴリズムを使っているという。いわゆる「もしかして」というやつだ。

うん、人間のミスを、コンピュータがミスにしなくしてくれる時代なんだなあ。

ぼくはとても感心したのである。

ためしに一つ、誤入力をしてみよう。

「名探偵こんな」と入力して検索してみた。

出てきたのは、

・名探偵コンナン

・名探偵こんなんでました

・名探偵こんなんおかしいやろ

などの、ネタ化された、コナンくんであった。

そこはスッとコナンくんだけ出してくれてよかったんだけどな。

ネタまで察するのは人間にまかしといてくれていいんじゃないかな。

病理の話(83) がんを味見できるかどうか

生検（せいけん）という検査手法は、そこに何が起こっているのかを知るためにとても便利使いされている。

一番有名なのは、「そこにがんがあるか、ないか」を調べる目的での生検だ。ただ、必ずしも対象ががんとは限らない。

たとえば皮膚炎とか、胃炎などの、「炎症」と呼ばれる病気を調べるときにも、生検が用いられることは多い。

レゴブロックについてくる人形の「手」の部分みたいな、マジックハンドの先っぽをすごく小さくしたやつで、粘膜をプチっとつまんでとってくる。

あるいは、ごく小さな、中空の針を刺して、組織をちょっとだけとってくる。

「ちょっとだけ」というのがポイントだ。



ときおり、学生講義などで、このような話をする。

「仮に、まったく患者のことを考えないでよいと言われたら、一番確実な検査とは、患者の全身を切り刻んですべて調べることです」

……死んじゃうよね。だめだね。そんなことをしたらだめ。だから、こう続ける。

「でも、そういうわけには行きませんね。理想の検査とはすべてを見ることですが、次善の理想というのがあります。それは、一部分を見ることで、全体が予測できるような検査です」

生検はちょっとしかつままない。この「ちょっと」というのがとても大切なのだ。小さければ小さいほど、採取したときの痛みも少ないし、血もあまり出ないし、患者の精神的負担も少ない。


たとえば、肝生検という検査法がある。肝臓に針を刺して、肝炎や肝硬変といった病気がどれくらい進んでいるのかを調べたり、肝臓の中にあるできものの性質を調べたりする。

この肝生検で採られてくる検体の量というのは、実に、肝臓全体の「60000分の１」にすぎない。

たった60000分の１を見るだけで、肝臓の何がわかるというのか？



有名なツイートに、

「選挙の時の出口調査は、お味噌汁の味見をするのといっしょ。味見をするのにお味噌汁を全部飲んだら意味無い。一部飲むだけで味はだいたいわかるよね」

というのがある。ぼくは、検査というのも、これと似たところがあるなあと、いつも考えている。

ただ、ここで大事なのは……。



お味噌汁はきちんとかき混ぜれば、だいたいどこを味見しても同じ成分が含まれている。

しかし、人体とか組織というものは、こちらが勝手に「かき混ぜる」わけにはいかない、ということ。

つまり、「採る場所もきちんと吟味しなければいけない」のだ。これが生検の難しさである。



「がんがありますか？」と書かれた病理の依頼書を見て、プレパラートを見て、がんが含まれていなかったとする。そのとき、病理医であるぼくが、報告書に書くべき内容は……。

１．がんはありません

２．代わりに、○○が採られています

３．この○○が、がんのように見えたのかも知れません

あるいは、

１．がんはありません

２．代わりに採られているのは□□です

３．この□□が、がんのように見えるとは思えませんが、病変の場所がうまく採れていないかも知れませんよ

このように書く。



所詮は一部分しか検討できない生検。しかし、それでも、患者の一部をむしってきたことに変わりはない。がんを狙って採取した標本にがんが無かったとしたら、「がんはないです。おしまい」で終わるのではなく、「なぜそこにがんが採られていないのか」までを解説したいなあと思う。

「全体のごく一部しか見ていないからです」

「採取部位がわずかにずれているのではないでしょうか」

「がんに見間違える可能性がある、別の病気が採られていますよ」



ここまで診断してなんぼだろう、と思うのだ。

かたよりも普通にこしまわりが好き

たとえば、こういうぼくという人間に話しかけてくる人は、多くが「ぼくに話しかけるのが苦にならない人」である。「ぼくに話しかけるのが嫌で嫌でしょうがない人」は、そもそも話しかけてこない。

なんらかの理由でぼくとの会話をこばむ人……それはぼくの年齢や性別によるものかもしれないし、何かからにじみでる信条をおもんぱかられているのかもしれないし、あるいは職業とか人種とか、単に見た目によるものかもしれないが、そういうものをはなから受け入れられない人は、「平和な文脈」でぼくと会話をすることがない。

だから、ぼくが「他人との会話」で得る経験には、さいしょからカタヨリがある。

学生や研修医の教育をしている人にありがちな言動として、「最近の学生は～」論が挙げられる。「近頃の若い人間と話をしていると、～～なところがだめだ」と言うエースやベテランを、目にすることが多い。

こういう、若い人にダメ出しをしたがるタイプの指導者に、わざわざ会話を「してあげる」若者、という時点で、かなり偏っているのではないか、と思う。

「教育の現場で、指導相手を分析してこきおろすのがクセになっている人」なんて、ぼくだったら、頼まれても会話はしたくない。必要に迫られて話すことがあるとしても、要件だけやりとりして、さっさとその場から離れたいと思う。

若者を批判する指導者が、「若者との会話」で得る経験なんて、偏っているだろうなあ、と考えている。

ぼくは日ごろ、そういう「若者を指導しててこんないやな目にあったよ」という指導者たちの話を、しょっちゅう聞く。

ぼくがそういう人たちと「会話をしやすいタイプの人間」なのかもしれない。

ほんとうは、世の中には、もっと「若者を大切に育てていくタイプの指導者」も、いっぱいいるのかもしれないが、ぼくが会話する相手はたいてい、「若者をダメだダメだと否定していくタイプの指導者」なのだ。

そうか、うーん、偏っているんだろうなあと、結論が見えてくる。

病理の話(82) 定義も立場で変わってしまう

欧米人、特に米国の医師と、胃や大腸、食道などの消化管の病気について話すとき、日本人が気にかけていることがある。

「アメリカのドクターだ。こんにちは。うーん、きっとこの人も、『日本人は、がんという言葉を過剰に使いすぎている』と思っているんだろうな……」

まるで呪文のように唱えて、「考え方」を向こうに適応させようと努力する。

「まだ人を死に至らしめるまでに５年も10年もかかるような、粘膜の中にとどまっている腫瘍を、『がん』と名付けるのは日本人だけだ。欧米では、こういう病変のことを、がんではなく、異形成（ディスプラジア dysplasia）と呼ぶ。もし国際学会で、安易に『粘膜内がん』なんて言葉を使うと、狭い日本でしか通用しない言葉を使う鎖国地域の人みたいに思われてバカにされる。いやだなあ、気をつけよう」

日本人は国際学会で、とてもナイーブである。うちはうち、よそはよそ、そうはいきませんのよ。




ただ、しっかりと話を聞いてみると、当の欧米人は、「ディスプラジア dysplasiaはがんじゃない」とは言うのだが、「ディスプラジアはがんと違うから、対処しなくてよい」とまでは言っていない。

「ディスプラジアは将来がんになる病変なのだから、場合によってはきちんと対処することで、将来のがんを防止することができる」と言っている。

日本人は臆病で、欧米人はバッサリ、というイメージがあるのだが、実際、欧米人もそこらへんはきちんと思考を尽くしているし、有名な教科書にも、よく読むと書いてある。




医療のゴールをどこに設定するか、という問題をきちんと考えなければいけない。

「欧米人ががんじゃないという病変を、日本人はがんと呼んで大騒ぎする」という言葉は、医療のゴールを「定義」とか「名づけ」に置いた場合の考え方である。

問題は、そこじゃないように思う。



・学者とか医者がこだわることばとか定義うんぬんじゃなくて、将来患者がどうなるのか、それを少しでもよい方向にもっていくためには何が必要なのかこそを、見極めるべきだ

・がんなのか、がんじゃないのか、という言葉の問題で思考停止してしまってはいけない

・ただ、人間は情緒の生き物であるから、自分が将来どうなるかに加えて、自分が今どのような状態にあるのかをきちんと名付けてほしいという欲求だって、しっかりある

・さらに人間は社会の生き物だ。ひとたびがんと名前のついた病気をもつ人は、社会によって保障されなければいけない。だから、「名づけ」を無視はできない

・おまけに人間は科学の生き物だ。遺伝子とか統計などの多角的な情報に基づいて、がんとそれ以外がどう違うのかをきちんと決めていくことには学術的な意味もある

・「がんじゃないから安心だ」というのは呪いのような言葉だ。「がんじゃないのに治療するのは過剰だ」が真実かどうかも、ケースバイケースで考えてみないといけない

・欧米人は言うほどバッサリものごとを切っているわけではなく、きちんとあいまいな部分を思考に組み込んだうえで、「そんなことはぼくだって考えたよ。けど、どちらかに決めないといけないならこっちだ！」という発信姿勢がはっきりしている

・ぼくらの考え方にもいいところがある。彼らの考え方にも興味深さがひそんでいる。欧米人もまた対話を望んでいる。ぼくらはそのやり方を理解したうえで、共感するしないに関わらず、立場を打ち出して議論をしていくしかない






「そんな簡単なものじゃないんだよ」という言葉がきらいである。

ものごとを単純化した先で、ぼくらの情緒が動くことはしょっちゅうあるからだ。

けれど、

「誰かが簡単に批判したり、臆病になったり、後ろめたい思いをしたり、怒り出したりする部分を、もう少し丁寧に掘ってみると、いろいろ見えてくる」

ということは、あるのだと思う。




今回の話はカギカッコが多すぎてごめんなさいね。

アップデートが終わんないところだったよ、あっぷでーなぁ

Windows updateを眺めているのだが、かなり時間がかかっていて、もののブログなどを調べてみたところ、アップデート時にはパソコンの中をチェックする作業が入っているようで、パソコン全体を確認してからインストールがはじまるために時間がかかるのだ、などということが書いてあった。本当なのかどうかは知らない。

しかし、アップデートのたびに自分をチェックするなんて、人間にはとうていできないワザである。

新しいニュース、新しい人間関係、新しいルール、新しい方針が目の前に降ってくる度に、自分の信条、過去あったこと、気質などをいちいちチェックしてから適応しようとする人が、どれだけいるというのか？

そう考えるとWindows updateというのは誠実だなあ、と、すっかり止まってしまった更新画面を眺めながら、思った。



知識のアップデートというのは大変だ。

あるときに自分が見つけた知識が、その後うそだった……うそまではいかないけど、大げさだった、そこまででもなかった、なんてこと、しょっちゅうだ。

ただ勉強するだけではなくて、自分が常識と思っていることが妥当なのかを検証しなければいけない。

けれど、ぼくらは、しばしば、知識のアップデートにおける「検証」をないがしろにして、ただひたすら情報を読みあさっていくことまでで満足してしまうことがある。



20年ほど前、アメリカでは「高タンパク質、メガビタミン、スカベンジャー物質の接種。以上が健康にいい」という説が流行ったそうだ。ぼくは、高校の時に、このフレーズを友人から聞いた。剣道部だったぼくは、筋トレの効率をあげるためにこれらを取り入れられないかと考えてみたのだが、高タンパク質はともかく、メガビタはデカビタCを飲むことでしか達成できなかったし、スカベンジャーに至っては何をとればいいのかわからなかった。

高タンパク質は、現在流行している「糖質制限」とも似た概念だったのかもしれない。メガビタミン（サプリでビタミンをとりまくる）は廃れてしまった。スカベンジャーってのはそもそもなんだったんだ？　今でもわからない。

でも、最初にこれを聞いた高校生のぼくは、「アメリカほど訴訟にうるさい国で流行ってるからには、きっと根拠があるんだろうな」くらいにしか感じていなかった。



今ならわかる。本当に体にいいこと、本当に社会にとっていいことが、「高校の友人から聞こえてくるお得情報」のレベルでしかぼくにやってこないなんてこと、あり得ないのだ。

本当にいいことなら、社会がもっとワッショイワッショイ推進して、公的機関もがっちり金をかけて回収しに回る。

「おばあちゃんの知恵袋」が役に立つのは、おばあちゃんの知恵が家庭で達成される「小さな幸せ」に照準をあわせているからだ。社会の健康状態みたいな大きな標的を、「ここだけの話」が撃ち抜く道理はないのだった。



こういう事例を、自分でも経験し、他人からも聴くに及び、「検証なき知識のアップデートは、害悪に近い」という立ち位置が、ぼくの中で明らかになっていく。

けど、ま、高タンパク質・メガビタ・スカベンジャーと聞いて信じてしまったぼくも、ただちに実行にはうつせなかったわけで、中途半端にアップデートした知識であっても、大ケガまでたどりつくことは少ないんだろう。

……だから、大ケガするまでは、気づかないんだろうなあ。

すっかりフリーズしてしまったパソコンを見てそんなことを考え、お手洗いに行って戻ってきたら、なぜかあれだけ進捗していなかったはずのWindows updateが全て終わっていた。

お前、ほんとうに、適切にアップデートされたんだろうな……？

病理の話(81) 天気予報的な診断学との付き合い方

統計というのはとても面倒で、しかも、「なんだ統計って、人間をものみたいに仕分けしやがって、もっとひとりひとりの顔を見て語れ！」とか怒られてしまうことすらあるので、おそらく大半の人にとって、なんだかあまり通り過ぎたくない、できれば関わらずにいたい、表札の下に猛犬注意と書かれた家の前の小路のようなものである。

……ブログの更新画面というのはいいなあ。

今のをWordで書いていたら、「助詞の連続」とか言って怒られてたろう。



統計というのは誰のためにやるものなのか？

えいやっと方針を決める医者のため。医者から聞いた方針を患者が納得するため。

一例を出そう。

胃に8ミリ大のポリープができた人。胃カメラでこれをプチッと採ってきた。てっきり「過形成性ポリープ」と呼ばれる命に関わらない病気かと思っていたら、「がん」だったという。

がん！　びっくりするのである。

しかし、がんならみな命に関わるというわけではないんですよ、と言われる。

このがんは、胃粘膜の中に留まっていますから……。


「留まっているとは、なんですか？」



患者は尋ねる。医者は説明をする。

「がんというのは、しみこむ性質があります。しみこんで、転移をする。全身に広がってしまうと、一部分を採ってもすぐ再発をしてしまうので、手術ではなく抗がん剤などを使って、全身一気に治療をしてしまわないといけなくなります」

患者はおびえる。しかし、話には続きがある。

「でもこのがんは、粘膜内に留まっていますからね。まず、転移の心配はないわけです」

……まず、というところが気にかかる。

「正確には、粘膜内にとどまっているがんであっても、1%未満の確率で、リンパ節に転移します」

でた、確率。

「でも、1％未満ですから、このまま、様子をみましょう」

患者は釈然としないのだ。

1％未満であっても、確率が「ゼロではない」。

だったら、100人とか1000人が同じ病気であれば、その中のだれかは「がんが転移する」ということではないか。

いろいろ調べてみると、「リンパ節転移の確率があるならば、手術で胃を採ることも必要だ」と書いてある。

あわてて主治医に尋ねてみた。

「1％未満とおっしゃいましたけど、転移の確率がわずかでもあるならば、念のために胃をとってしまったほうが、安全なのではないですか？」

主治医は答える。

「でもねえ……胃をとる手術って、すごく安全ですけど、手術関連の合併症が出る確率だって、ゼロではないんですよ」

ああ……また、ゼロではない、だ。

「ごくわずかな確率でリンパ節転移をしているかもしれない症例で、ごくわずかではあるけれど死んでしまうかもしれない手術をする。これは、メリットとデメリットをてんびんにかけるような話ですから。あなたがぼくの家族なら、手術はおすすめしませんね。手術というのは、0.0何％程度とはいえ、副作用がある手技です。そういうのは、転移の確率が5％とか10％とか有り得る人にこそやるべきだ。転移する確率があなたよりはるかに高いときに考えるのがスジです」


確率、確率、確率……。

確率はいいよ。「わたし」はどうなんだ。「わたしの場合」はどうなるんだ……。






こういう感想が出ること自体、無理はない。

世の中には「絶対当たる予測」というものは存在しない。すべては確率によって定義される。あるのは結果だけ、いつも結果を完全に予測し得ることはない。

有名なフレーズがひとつある。

「世界に、絶対、と言い切れることがひとつだけある。それは、

　　『世の中に絶対というのは絶対無い』

　ということだ。」

なんて。

でもそこでぶちあたるのは「確率」である。

確率はグラデーションだ。シロかクロかではない。グレーな部分を考えるためのものだ。

天気予報に、明日は絶対晴れると言って欲しい。

降水確率0％だ、と言っていた。やったあ！

でも明日になってみたら、雨が降った。なんだよ、天気予報はずれたじゃん！

……これは、天気予報の「当たる確率」が100％じゃないから、起こったことである。

予報するのが天気でなくてもいっしょだ。100％当たる予報というのはない。



「がんです」と病理診断を書くとき、「ぼくのこの診断がはずれる確率はどれだけあるだろう」と考える。その確率に応じて、書き方を変える。

「ほぼ間違いなくがんですが、臨床画像が非典型的な場合には一度ご連絡ください」

「がんの可能性が高いですが、臨床的にがんではない可能性があるならば再検討が必要です」

「がんか、良性腫瘍か、五分五分です。再度検査をして、もう一度病理診断をさせてください」



ぼくらが「絶対だ」と言えることが一つだけある。それは、「わからないことをこねくり回しても、わかるようにはならない」ということ。

わからないならば、そのわからない理由をきちんと述べる。

どうしたらわかるようになるのかを、臨床医に投げ返す。そして、投げ返した球と同じスピードで、あるいは投げ返した球を追い越すくらいのスピードで、臨床医に電話する。

「わかんないんですよ。だから、こうしましょう」

進言して、一緒に悩んで、先に進む。



その先にいる患者が今日も困っている。「確率って言われたって……」

たぶん、この病理レポートを見たら、患者は悩んで苦しむだろうなあ。

その想像、臨床医と同じくらい、病理医だって、持っていてしかるべきなのである。