病理の話(145) エンドレス細胞トーク

ちょっとメタな話で外しワザの回となるが、書いておきたいことがある。

病理医をやっていると言うと、かつては、「そんな細胞ばっかりみる仕事、飽きないの？」と言われることがよくあった。

ぼくは、その声に反論するためにブログをはじめたふしがある。

つまりはこの、「病理の話」をはじめたきっかけについて、今日は語ろうと思う。




ブログの題材として、２回に１回「病理の話」を選ぼうと決めた。ブログ開設の段階で、ある程度明確な目標があった。

その目標とは。

「病理の話」を100個書けたらホンモノだ、100回書こう、ということだ。

病理の話を100本書けたら、ぼくはこのブログをやる価値がある、と思っていた。

より正確に言うならば、病理医という仕事を人に語るにあたって、「ブログ記事を100個書けない程度の思い入れ」であるならば、ぼくが誰か他の人に「この世界おもしろいよ」と説明する説得力の部分が心許ない、と思った。





パイロットになりたい。

花屋さんになりたい。

電通に勤めたい。

アイドルになりたい。

いろんな夢がある。それらには勝手なイメージがついている。

勝手なイメージだ。実際に夢を叶えてみれば、きっと、そうそういいことばかりではあるまい。

けれど、オトナになった自分が、子供のころからもっているポジティブなイメージの中で今暮らしているのだ、という満足感は、その人の心の大切なところを支えてくれるだろう。何ものにも代えがたいだろう。

勝手なイメージであってもよい。良いイメージであればよいのだ、職業イメージというものは。




……けれど、病理医についているイメージというのは、さほど良いイメージではない。「地味」だ。

「１日中顕微鏡見ている」。

これは果たして、多くの人にとっての夢になりうるだろうか？

一部のマニアックな人にとってはパラダイスかもしれない。けれど、大多数の人にとっては、１日中レンズと向き合っているというのは、職業を語るイメージとしては、かなりダメダメなのである。




こういうセリフが出てくるのも納得だ。「飽きないの？」





ぼくはそこに「飽きないよ」というために、実例が多く必要だろうと思った。良いイメージで塗り替えるというのも手だが、良いイメージを１、２個用意したくらいでは、当初の地味なイメージを払拭できるとは思えない。

だから、物量で勝負しようと思ったのだ。具体的には、こうだ。

「いいオトナが100回も200回もブログの記事を書けるくらいに、働いていて考えることが多い世界」





100回を超えたころ、思った。ああこれは、いつまででも書けるなあと。

病理ってのはやっぱり、医学の根幹なんだな。とても幅が広い。

題材が枯渇することがないんだ。

病理の話だったら、いくらでも書ける。病理の話「以外」の日の方が、題材に迷うくらいだ。





ほんとうは以上の内容を、「病理の話（101）」くらいでやろうと思っていたのだが、101回目にえらそうにこれを載せて、102回目に更新がとまったら失笑されるだろうな、それはこわいな、と思って下書きに入れたまましばらく忘れていた。今日、発掘した。


題材は尽きない。それは今でも変わらない。ただ、うまく書けるかどうか、潜り込んで書けるかどうか、というところで毎日うんうんうなってはいる。




偉そうなことをいっぱい書いたけれど単なる苦行体質なのかもしれない。

アライグマのお父さん

今年はなんとか３本論文を書けた。うち、投稿してすでに受理され掲載までされたものが１本。１本はさきほど投稿を終了した。もう１本は、年内に投稿先を決める。共著者の臨床医たちにもお伺いを立てなければいけない。

数年前には一人で論文を書くなんて夢物語だと思っていたけれど。

イヤイヤながら、押し出されるように、しょうがないなあと言いながら、書いているうちにどうもスキルのようなものを身につけることができたようだ。

今では、次の論文を書く自分を想像することができる。もちろん、まだまだ、手間がかかってしょうがないけれどもだ。




こういうことをずっと繰り返しているような気がする。

決して能動的に、自分から何者かを成し遂げようとし続けてきたわけではないし、実際に完遂できた仕事というのも極めて少ないぼくだが、

「いつの間にか退路がなくなっていた」

「気づいたら歩かされていた、歩かされていることも忘れて歩いていた」

ということが毎年少しずつ増えている。

望むか望まざるかに関わらず、いつしか種のような、卵のようなものがどこかからかぼくの体に植え付けられていて、自分のキャラクタを食い破って、なんだか羽化をさせられて、よたよたと飛んでいる。




「中動態」というやつだろうか。自分だけではどうにもならない外界の力と、自分から発したかもしれないがよくわからないエネルギーとが、自分の中に回帰して、自分を勝手に突き動かす。歩かさる（北海道弁）。

やろうと思ってやりました、なんてわかりやすい話ではない。

な、なぜかわからないんですけど、やることになっていました、やっているうちに慣れました。

そんなことばかりだ。




以下、前にも書いたことがある話だと思うが、解釈が増えたのであらためて書く。

「ぼのぼの」というマンガの中に、

「もしかして、オトナって、かくれんぼの鬼みたいなんじゃないだろうか。

なんとなく似ていると思う。

『さあ、見つけに行かないと』と思うところなんかすごく似てると思う」

というセリフがあって、ぼくはあれがとても好きだ。

いつも「さあ、見つけに行かないとな」と言って、しぶしぶ動き出す。

オトナは中動態の鬼なのだと思う。ぼくは最近、「さあ、そろそろ書かないと」と言って、論文を書いた。

病理の話(144) ミュージックビデオ的病理教育の是非

「クリエイション　クリエイション　クリエイション

粘膜と

クリエイション　クリエイション　クリエイション

間質が

毎回パラクライン・オートクライン・ドンピシャのタイミングでパン！『はいGUT』が聞こえるような」


と、岡崎体育に歌ってもらえばいいのだ。


＊


細胞だけを眺めていても病理診断はできない。

人体の中で機能をもち、なんらかの役割を果たしている臓器、器官。これらを観察する上では、「役者」としての細胞だけではなく、「背景」とか「大道具」とか「小道具」にあたる間質（かんしつ）を見極めるとよい。

そう、ぼくらがみているのは細胞だけではない。




HE染色と呼ばれる汎的な染め物は、正常の細胞やがん細胞の、「核」という構造を染め抜くのに適している。核と細胞質、すなわち人に例えるならばアタマとカラダを見分けるのに向いている。

だから、まずは主役や脇役を、HE染色で十分に評価しよう。

そして、そこまでで病理診断を終えてしまってはもったいない。

次に、別の染色を用いて、スタジオ、セット、あるいはロケ地の風景などをがっちり評価する。

一流のカメラマンが、撮る対象に合わせてレンズを入れ替えるように。

ターゲットにあわせて染色を変えていくことが、切れ味のある診断をする上でとても役に立つ。




PAS染色で中性粘液や糖をハイライト。

Alcian-blue染色で酸性粘液を浮き上がらせて評価する。

細胞が作り出す粘液は、正しく作る分には人の役に立つが、過剰であったり使いどころを間違っていたりするならば、きっとその「生み出し手」は何か悪いことをたくらんでいるのだ、と推測することができる。



Gitter染色で細網線維を浮き上がらせ、Azan染色で膠原線維の分布を把握する。EVG染色でも膠原線維と弾性線維の両者を染め分けることが可能だ。

そこにある線維が、善良な細胞の足場であるのか、悪人たちのアジトを作るバリケードであるのかを見極めることで、悪者たちが作り上げた悪の根城を詳細に評価することもできる。



染色が増えればそれだけ作業は煩雑になる。臨床医たちも、マニアックすぎる染色の評価をいちいち覚えてはいられない。

しかしだ。

カメラマンは多くのレンズを使うけれど、我々写真のシロートは、カメラマンによって選び抜かれた構図やピントの場所、色彩などを、ごたごた深いことを考えずとも、感じて、よいと思うことができる。

病理医だって一緒だ。そうあるぺきなのだ。



岡崎体育の何が偉いかというと、「PV」が音楽と映像のドンピシャミックスであることをメタにとらえた作品を世に送り出したことではないかと思っている。

彼はカメラマンの気持ちも、クリエイターの気持ちも持ち合わせて、それでいてミュージシャンである。

さあ、病理を前にして、我々はどれくらいの気持ちでいるべきだろうか。

VOICE

京都のワインバーは白を頼んでも赤が出てくるしメニューを音を立てて置くしでとにかく一見を放り出したいのだろうという気構えが伝わってきた。我々はそれでもボトルを開けながら本の話をしていたのだ。

途中から合流した写真家とぼくはいろいろな話をした。

病理医というのは写真家にあこがれるものなのだ、ということ。

細胞を染めるときに使うヘマトキシリンはアマゾンだったかナイル川だったかの流域に生えている植物から抽出するのだという話。

フィルムの写真が表現する粒子にこだわりたいのだということ。

ポートレートを撮る際に、シャッターを５分くらい開きっぱなしにしていると何かがにじみ出てくるのだということ。

ぼくの臓器を取り出して、台の上に置いて、30分くらいシャッターを開きっぱなしにして、写真に撮ったらきっととんでもないものが撮れるのだろうな、ということ。そしてそれは、きっと世の中にはキャッチーすぎるから、出してはいけないものになるのだろう、ということ。

編集者はこの話を商売にできるのではないかと20回くらい言って酔いを深めていったので、ぼくは何かの記事を書かされる前にここに記しておくことにする。



現象を切り取って絵に残すこと、写真に残すこと、文章に残すこと、これらに共通するのは何か？

元あったものを完全に写し取ることではなく、そこに作者・撮影者・執筆者の意思が入ってどこかにピントが合い、なんらかの構図をとることこそが、大事なのだということ。

ぼくはこれを学問の庭で語り、写真家はこれを人間の温度で語っていたように思う。




http://www1.odn.ne.jp/~cbe35240/photography/top_j.htm





編集者は酒が強くトレンチコートを着こなし頭が異常によいイケメンなので、いつか20分くらいのシャッタースピードで写真を撮って魂を抜いてやればいいのだ。

彼は文学の用語を話した。優れた書き手には筆力以上に「ボイス」があるのだという。

脳だけが旅をして、文だけが声を出す。

しかし写真もまた語る。ぼくは写真家に、

「病理の写真は、空きスペースにいっぱい解説を書いておくのですよ。昔の病理医はそうやって、デジタルではなかった貴重な写真に自分の知恵と科学をぎゅうぎゅうに詰め込むようなことをしていたんです」

と語った。写真家は静かにうなずいて、それを見てみたいなあ、と中空に何かを書くような動きをした。

病理の話(143) がんとにらみ合え

がんが発見されるとき、がんというのはすでに「大軍」である、という話をする。


がんが見つかるとはすなわち、人の目に見えるほどカタマリが大きく育っているということであり、あるいは患者の体に悪影響を及ぼすほど（なんらかの症状が出るほど）まわりを攻撃している、あるいは押しやっているということである。

がんは、がん細胞のカタマリだ。がんという単一の悪人がいるわけではなく、「がん軍」という兵士の集まりである。兵士ひとりひとりががん細胞だ。ただひとりで人体のどこかに潜んでいたり、数人とか数十人でゲリラ的に活動をしているときには、遠目から見ても、そこに悪人（がん）がいるということに気づけない。何十万人という徒党を組んで、大軍隊になってはじめて、認識することができる。

がんを倒すには、この大軍が少しでも小さいときに見つけて粉砕すればよい……のだが、じゃあ、どれくらい小規模なときに叩けばよいのだろうか？

１人？　それはそうだろう、１人しかいないならば、悪人は成敗しやすい。しかし、これをあえて抗がん剤とか放射線で叩こうとすることに何か意味があるだろうか。

東京２３区のどこかに１人だけ極悪人がいる。それをターゲットに、東京都全域を焼き尽くすような爆弾を投下することに倫理があるだろうか。

１人だったら、爆弾など用いずとも、普通の警察機構がはたらいていれば、倒すことができるだろう。普通の警察機構とはすなわち、免疫のことだ。人体には四六時中、免疫という名の警察が存在している。町のあちこちに毎日何人も生まれてくる悪人は、生涯を通じて、この免疫警察が取り締まっている。

そう、ぼくもあなたも、今この瞬間にも体のどこかで常にがんの芽が生まれている。しかし、99％以上の確率で、そのがんは早いうちに取り締まられているのだ。

だから、がん細胞１個を標的とした治療というのは過剰なのである。今日、ぼくに抗がん剤を打つことに、なんの正当性も見いだせない。



逆に、大軍として育ち切ってしまったがんを倒すのもまた困難だ。

大軍を要して、周囲の善良な人々を苦しめてやまない軍隊には、いろいろな隠し球がある。全身に斥候を飛ばしている。遊軍があちこちに控えている。大軍を滅ぼしたとしても、各地に潜伏した残党が、再び旗を立てて襲いかかってくる。



つまり、軍隊ができて、それがこれから明らかに国を脅かすような規模に育ち切る前段階で取り締まる……のが理想なのだ。現代、医学が進歩して、がんが発見されても治療によって十分に長く生きることが可能となったが、それは「がんを克服した」のではない。がんの勢力を見極め、軍隊がほどよいサイズであるものに適切な治療ができるようになっただけで、大軍であれば今も倒しきることは困難である。また、軍隊とは呼べないサイズのチンピラ集団を「がんだ！」と言って総攻撃するようなことも、結局は国を傾ける。




がんを考えるには、それががんであるという”質的診断”だけではなく、がんがどれくらいのサイズの軍隊なのか、どれくらいの勢力でどこに分布しているのかという”量的診断”が不可欠だ。これはUICC/TNM分類と呼ばれる国際分類や、がん取扱い規約と呼ばれる日本の分類によって細かく調査される。

どこからが「治療に値するがん」なのかというのは、大きすぎてもだめ、小さすぎても不利益、という大変難しい問題。これを解決するには、無数の人を観察し、多くの統計学的処理を行う、数学の力が必要である。




「がんと戦うな理論」は不完全である。

「まだがんになっていない、チンピラ集団に爆弾を落とすな」はおそらく正しい。

「すでに大軍すぎて倒しきることが不可能ながんに爆弾を使うな」もおそらく正しいが、だったら悪の軍隊相手に何もしないでよいのか、という問題がある。すでにこのブログでも２度ほど書いてきたが、相手が強すぎて倒せない場合でも、たとえば川中島で対峙して結着がつかなかった武田・上杉軍の戦争のように、「相手が勢力をこれ以上増やさないように、均衡を保つ技術」というのは存在する。これは「戦わないこと」ではない。「かしこい戦い方をすること」にあたる。

西洋医学は、なんでも爆弾投下する医学ではない。

「がんとうまく戦え理論」だったらもっと多くの人が幸せになるだろう。もちろん、人はいつだって、なぜ悪がはびこるんだ、あの悪人達を一刻もはやく成敗できないものか、と苦しむだろうが、人体という巨大な国を守る国家元首が誰かといえば、それはあなたの脳・知性であり、為政者たるもの「理想はままならないが、最善は尽くせる」というココロモチの元に、やさしい政治をしていただければなあ、と思う次第である。

SFの住人には向いてない

めったに鳴らないスマホが知らないうちに光っているので何事かと見てみたら、Google photoが

「この写真は横向きになっていますが、向きを変えましょうか？」

みたいな通知を飛ばしてきただけだった。



アプリがどんどん便利になって積極的に話し掛けてくる。



北海道に、「まつりや」という回転寿司がある（札幌市内に数店舗、本店はたしか釧路にある）。かつて、この人気店に観光客を連れて行くことになった。ここは相当混んでいて、夕方はたいてい１時間くらい待たないといけないという噂。

アプリで事前に予約など入れられないだろうか、最近はそういうのがあるだろ……と推測し、探してみたら案の定アプリがあった。

「まつりやアプリ」。安直である。

さっそくダウンロードしてみた。まああまり高機能ではなかった。ただ、アプリからたどってWeb予約のサイトにたどり着けたので、よかったねよかったね、となった（でも予約しても結局店で誰かが待ってないといけなかったんだけれど）。



後日、仕事中にスマホが静かに鳴動していたので、どこの物好きからメールだよと思ってスマホを見ると、すっかり忘れて放置していた「まつりやアプリ」からの通知であった。

「本日、ウニが入荷！　○○店にて！」

……これを見て、○○店におしかけて、ウニを食べて、わぁい、かあ……。

すごい時代だなあ。

書店で雑誌の表紙をみて、「あっ、今日はおすしを食べたいな」と思い付くのと、テレビで情報番組をみて、「あっ、中トロうまそうだな」と影響を受けるのと、スマホの通知で寿司に興味が向かうのと、何が違うのかと言われたら、少なくともぼくにとっては何も変わらない。

もちろん、営業をかける方からしたら、不特定多数に物量作戦で発信するテレビのCMよりも、元々この店に興味があってアプリをダウンロードまでした人に営業をかけたほうが、何倍か効率的なのだろう。だからこんなシステムが、地方の回転寿司屋のアプリにまで搭載されているんだろう。




今ぼくは、スマホの通知を「誰かからの連絡だ」と思って見に行く。そして、なーんだ、アプリの通知かよ、と、肩すかしを食らった気持ちになっている。

すなわち、「人かな　→　なんだ、アプリか」の順番である。今のところ。

けれども、あと10年もしたらぼくは、スマホの通知を見てまず最初に「どのアプリかな」と考えるようになるのかもしれない。

このままスマホが進化したら、IoTに世界が食われたら、スマホはいつもぼくの何かを的確に指摘してくれる相棒となるだろう。おそらく、ありとあらゆる生ける人間よりも、スマホのほうがぼくに話し掛けてくれるはずなのだ。

そしたら、スマホの通知に対する感覚は、「アプリかな　→　なんだ、人か」に変わっていくのだろうか。




将来、日本はきっとこうなる、みたいな話をずーっとしてきたけれど、ぼくはもうとっくに「これ以上想像できていなかったはずの将来」に住んでいるのであって、今が未来であって、未来に住むぼくは夢の技術を前にして、「人かと思ったらアプリだった」なんてぼやいているのであるなあ。

病理の話(142) 社会的文脈が定義する診断という行為

なぜその治療をするのか？　という疑問をないがしろにしてしまうと医療はいろいろゆがむ。

お金をかけて、たとえば入院をして、あるいは通院をして、本来自分が自由に使えたはずの時間を失って、その代わりに得るものは何か？

寿命？　痛みのないくらし？　不安のないくらし？

時間を失って時間を手に入れるような治療、というのもある。「半年入院したことで半年寿命が延びました」。入院中だって人に会ったり考えたりしているわけだから、半年寿命が延びるのならば１年入院したってよい、という考え方もある。しかしここまで来ると要は考え方の問題なのだ。患者によってはそんなことは許されないと考える人もいるだろう。

つまり、治療とか生活維持を目的とした医療というのは、最終的には個人の価値観にかなり左右される。



これに対して、「診断」は医学的に行うものだから、個人の価値観が関与する余地がない……というのは、正しいだろうか？



ぼくは、ときに「診断」も社会的に行われる場合があるよなあと思っている。



何度か書いたことであるが、たとえば半年間で人の命を奪う病気があったとしたらそれはほぼ100％の人が「致死的な、まずい病気」と考えるであろう。

このまま放っておいたら心臓が止まるケガ、というのは誰がみても「命に関わる病態」だとわかる。

しかし、あくまでたとえではあるが、「200年後に確実に人を殺す病気」というのがあったら、それは致死的な病気と呼んでよいだろうか？

そんなものは、きっと、「命に別状がない状態」として扱われるだろう。200年生きることがそもそも（現状では）不可能なのだから。



極論ついでに言う。高度に進化したロボットが意志を持っていたとして、彼らは自らを不死ととらえるだろうか？　ぼくは、ロボットも自らを不死だとは思わないのではないかと思う。

「5000年も経つと、サビや破損などの経年劣化で絶対に動けなくなります。人間にとって5000年は悠久の時でしょう、しかしぼくらロボットにとっては、それはあくまで有限、かぎりがある、ということであり、人間と同じように少し遠くに死を感じているのです」

くらいは言うのではないか。



診断というのは実は主観的な、社会的な、文脈的な概念である。

「核が大きいから悪性」というのも方便だ。そこには、人間社会という背景によって「何を悪いとみなすべきか」という文脈が成立しているからはじめて成り立つ意図というものが含まれている。




これをわからないままに診断学をすすめようとすると、どこかで必ず穴に落ちる。

治療、維持、あるいはもっと広く、「その時代が規定する、人生と病気の関係」というものをきちんと考えずに診断をすると……。

ものすごく古い「ことわざ」にひっぱられて、ピントはずれの医療論を語ってしまうことにもつながるのだ。


What's the difference between a physician, a surgeon, a psychiatrist, and pathologist ?　The physician knows everything and does nothing. The surgeon knows nothing and does everything. The psychiatrist knows nothing and does nothing. The pathologist knows everything, but always a little too late.


「内科医、外科医、精神科医、病理医の違いを知ってるかい？　内科医はなんでも知ってるけどナンにもしない。外科医はナンにも知らないけど何でもする。精神科医はナンにもわかってないしナンにもしない。病理医は全てを知っているがいつだって少し手遅れだ。」



上にあげたものはまさに、大昔の社会が規定した「医学」であって、今の時代にはまったくあてはまらない。現代において、病理医は全てを知ることはできず、かつ、いつだって少し早めに動くべき職業人なのである。