2021年8月31日火曜日

病理の話(571) 妄想診断実況訓練

今日はぼくがときどきやっている「妄想診断実況訓練」の話をする。


これは、病理医としてはたらいている最中、診断と診断の合間や、仕事を終えて家に帰る車の中、あるいは出勤中などに、最近出会った症例を頭の中でくっつけたり修飾したりしながら、「架空の難しい症例」を作り出して、それを自分で診断できるかどうか妄想で訓練する、というものだ。


学校でやる避難訓練のシチュエーションを自分でいじりはじめるようなイメージで考えてもらえるといいだろう。


「生徒たちは今こうして廊下を一列に並んで批難しているけれど、もし、天井のスプリンクラーがいっせいに作動して、しかもそこに塩酸が含まれていたら、この逃げ方ではおそらくだめだ、ではどうする?」


みたいなことを、どんな小学生もかならず小さいころに妄想していたはずだ。していなかった人は今日はもうブログを読むのをやめて寝てください。





【例】


○○から採取されてきた検体。顕微鏡でぱっと見たところ、「上皮性腫瘍」(※こういうとこあまり気にしないで読んでください)のように見えるが、なにか違和感がある。ふつう、ここから採られてくる検体は99.9%が「上皮」と呼ばれる性質をもつが、今回は、違うかもしれない。


いつもならば、「上皮であることはあたりまえ」で、「どんな上皮か」を丹念に検索する作業に入る。渋谷の街中でアンケートをくばるとき、そこに年齢や性別は書いてもらうけれど、「あなたはヒトですか?」という選択項目は用意しない、なぜなら渋谷の路上で猿にはめったに出会わないからだ。それといっしょで、今回の生検も、「あなた、上皮ですか?」から質問することは、ふつうない。


でも、今回はなにか……おかしい。上皮にしては、「細胞と細胞の間にスキマが見えすぎている」のが気にくわない。さっきの渋谷の例でいうと、猿っぽさがある……いや、もうちょっとあいまいだ。「ヒトっぽさがへん」。マンガ・寄生獣に出てきた、「ヒトならぬものの目」を思わせる。


だから今回の生検では、最初に、「あなた、ヒトですか?」の質問にあたる免疫染色をしよう。普通はこんなことはしないけれど、さいしょに、上皮マーカーサイトケラチンと、あと、そうだな、汎リンパ球マーカーLCA、汎間葉系マーカーVimentin、そして特殊な腫瘍をひっかけることがあるマーカーS-100、この4種を「初回おためしセット」として染色する。さらに、おためしの結果を見て次の一手を迅速に打つために、「あとは免疫染色の抗体だけぶっかければ検査が終わりますよセット」もオーダーしておこう。弁当屋で、パックの中に白米だけ詰めて、あとはおかず待ち、みたいな状態になっているのを見ることがあるが、あれをやる。


(【例】おわり)




……と、まあ、こういうかんじの実況型の訓練を、ぼくは毎日やっている。それでも難しい病気はやってくる。それでもわからない患者には出会う。それでも、やらないよりは、やったほうがキレ味がよく、かつ、診断が、2秒早くなる。

2021年8月30日月曜日

公園のベンチであなたにガウディ

医療情報発信は勤務医としてのタスクをすごく圧迫するので、20代や30代前半にやるのはちょっときついと思う、そもそも医師になって10年未満だとキャリア的に見ていない風景が多すぎて、情報を発信しようにもネタが足りなくなってしまいがち。


だから情報発信するなら30代半ばくらいからがチャンスだ。職場における自分の立ち位置が明瞭になってきて、医療で自分が得意な領域と、誰かに聞かなければわからない領域と、誰かに任せてしまった方がいい領域とがきちんと分かれてくる、そのタイミングで情報発信をすると「自分発の情報」にこだわらずに「自分が情報交換のハブとなる」ことができるようになる。


40代に入ると多忙は頂点を極める。勤め先の医業は猛烈な量になるし、しょっちゅう自分が一番上になって責任をとるようになる。医療情報もキレ味が増す。飲むようにエビデンスを採取し、無数の人とコミュニケーションする中で出てくる情報は誰にとっても価値が高い。しかし、限界も近づいている。


50代になるとインターネットもリアルも関係なく「調整役」としてやるべきことが多くなってくる。救急の現場がテレビで描かれるときに若くてかっこよい俳優ばかりが使われるが、あれが完全にフィクションとも言い切れないのは、50代を超えた救急医は現場を維持するための「管理職」にまわっていて実際にERに降臨することが減るからだ(減らないならそれはある意味スタッフが足りていないということ)。このとき、30代や40代で趣味的にインターネットを使っていなかった人や、すでに執筆の経験がある人以外は、医療情報発信をする暇はほぼない、というか脳がそちらにフィックスできないし、する必要もない。より若くていきいきしている人を教育してそいつらに情報発信も頼めばよいのである。


60代になると「実績がない限りそもそも言葉を聞いてもらえない」という状態が出てくる。職場で実績があるなら職場の教育役になれるし、学会で実績があるなら学会の講演を頼まれるようになる。でも、自分の所属する、自分の声が届く、自分が実績をあきらかにしているコミュニティの外に声を届けるのはかなり厳しい。若い人と言語のずれが出てきているというのもじわじわと効いてくる。




ということでぼくは30代からへたくそなりに医療情報の拡散を手伝いたいなと思ってやってきましたが、43となりそろそろ限界も近づいていて、少しずつ環境を整える側に回っていくんだろうな、ということを考えています。SNS医療のカタチのメンバーも忙しすぎて厳しいことになっているが、ここでインフラを作るのが「偉くなりつつあるぼくらの仕事」なのだと思う。先輩達がすでに作ってくれたインフラをありがたい足場にしながらその上に、いつまでも大きくなり続ける情報のサグラダファミリアを建てる。建築の側に回る。

2021年8月27日金曜日

病理の話(570) 悪人を生んだ時代と環境の責任について

体のあちこちにある細胞は、常に新しく生まれて入れ替わっている。

ほとんどの場合、新たに生まれてくる細胞はそれまでそこにいた細胞とまったく同じ性質を持つ。だから、細胞が入れ替わっても臓器のはたらきは変わらずに保たれる。


「イオンの専門店街にショップがたくさんある。ショップでバイトする店員は数年ごとに入れ替わっていくが、仕入れる商品の傾向が変わるわけではないし、陳列スタイルも変わらないので、店としての雰囲気は保たれ続ける」という感じだ。店員が入れ替わっても、引き継ぎがきちんとできていればショップとしては問題ないのである。


この店員の入れ替わり=細胞の新陳代謝が、あるとき乱れて、「異常な悪人」がそこにのさばるようになると、「がん」と呼ばれる。


がんは細胞の中に多くのエラーを抱えており、放っておくと無限に細胞分裂して徒党を組む。「ほどよく働いてから去る」という新陳代謝に従わないので、いつまでも居座るし、正常の機能を果たさないし、周りをぶち壊す。


この、がんの「原因」とは何か?

世間で有名なのは「たばこ」とか「放射線」あたりだろう。しかし、がんの原因はひとつふたつと数えられるほど少なくない。がんとは、「チンピラがヤクザ化して、たくさんそこにのさばった状態」であるが、これにはとてもたくさんの達成条件があるからだ。


先ほどの例え話で言うと、イオンのショップで、あきらかに反社会的勢力とのつながりを感じさせるようなチンピラが雇われることはまずない。ちょっとおかしいな、という人が面接に来たら、まずそのショップの店長は雇わない。これは人体においては「免疫」のはたらきに相当する。それぞれの臓器には常駐する免疫細胞がいて、生まれてきた細胞にエラーがあるとその場で反応して壊してしまう。毎日数百万の細胞が新たに生まれている人体で、がんが出てくるのが「数十年に一度」という低頻度にとどまる理由は、「がん細胞が爆誕してもそのつど免疫担当細胞がそいつを倒しているから」というのが大きいと言われている。ショップはそれぞれいい面接をしているのだ。


仮に、ショップの面接をすり抜けて、ショップで働きはじめたとしても、チンピラとしての化けの皮が剥がれると、客やほかのスタッフに見とがめられてクビになる。いったん生まれて増え始めたがんも、体内の別の免疫によって遅れて退治されると言われている。人体の中には、警備員や警察的な存在がいっぱいある。十重二十重の防御機構がある。


さて、たとえば「たばこ」というのは、体内の非常に多くの細胞にいっぺんに多くのエラーをもたらす力を持っている。すでに存在する細胞にエラーを起こすとけっこうな問題で、たとえば肺というショップの人員が不足して「肺気腫」という病気になると、呼吸は非常に苦しくなり生命にかかわる。しかし、それだけでなく、「生まれたばかりの細胞」……つまり前途ある若者にもエラーを抱えさせるというやっかいなやつだ。若いときからエラーを抱えると、そいつは将来がんになることがある。

たとえるならば、「テレビですごく教育に悪い、暴力的な特番を何日も何日も続けて流していると、それを見た子どもの中から『犯罪やってみようかな』という若者が育ってしまう」というイメージだ。

ただし、「暴力的な特番を見れば必ず若者がチンピラになってそのうちヤクザになって徒党を組む」かというと、そういうわけではない。

だってショップの面接は相変わらず機能している。そもそも悪いテレビを見て悪人になるというのは確率問題ではあるけれど、「絶対」なんてことないだろう。

はっきり言うが、喫煙者にがんが発生したからといって、その原因が「たばこだけ」とは言えない。たばこによってエラーを抱えた細胞がいても、ショップの面接が正常に機能していれば、たいていのチンピラは面接で落とされる。



こうして考えると、がんというのは、「環境にも原因があり、本人(細胞自体)にも原因があり、それらが運悪く積み重なって、折り重なって、ぽっと出てきてしまう」のだということがわかる。原因は常に複数あり、メカニズムもいつも複雑なのだ。




*




あるイオンのある街の治安が悪化している。宇宙人が襲来して街にビームをあびせかけ、あちこちに穴をあけてしまったからだ(ひどい)。


(※まさかそんな、いきなりエイリアンかよ……と思う人もいるだろうか? でも、たとえばたばこというのは人体にそれくらいの攻撃をするので、イオンの例えを使うならこれくらいしても間違ってはいない。)


イオンのショップも歯抜けになってしまった。店員も実家に帰ったり家族の手当てをしたりして、常勤の店長がいるショップといないショップがあるようだ。どことなく、バイトの店員を雇うシステムも適当になっている。


テレビでは毎日へんな番組をやっている。陰謀論うずまく黒いノンフィクションがひたすら放送され、ただでさえ暗い気持ちにストレスが蓄積していく。


こうしていつしかイオンの中にチンピラやヤクザが棲み着く。これが、「複数の原因が積み重なりまくってがんになった」という状態。


しかし、逆に、こういうパターンもある。


街はとてもきれいだ。ゴミ一つ落ちていない。人びともみんないい笑顔をしている。警察も十分に機能している。


ただし、ある日、イオンのショップで、たまたま、偶然、うっかり、店長がシフト調整をまちがって、バイト面接をあまりよくわかっていない若手社員にやらせてしまい、ひとりのチンピラを雇ってしまった。


そのチンピラは目立った悪さをすると通報されるというのがわかっていたから、おとなしい顔をして、一般人のふりをして、毎日それなりにまじめに働きながら、機会をうかがう。


数年以上の時を経て、警備員とも顔なじみになったところで、少しずつ仲間を増やす。次第にそのショップの店員に対するチンピラの割合が多くなっているが、まわりはなかなか気づかない。


このチンピラは子どものころ、別にへんな番組など何も見ていなかった。おかあさんといっしょやちびまる子ちゃんを普通に見てすごした。しかし、なんか、たまたま、悪い心に育ってしまった。


不運が重なった。街中のあらゆるショップでは善良な人びとが入れ替わりながら街を維持していたのだけれど、たまたま、偶然、イオンの中のあるひとつのショップだけで、チンピラがヤクザとなって、周りの店を壊す準備をはじめようとしていた……。



こういうタイプのがんもある。ていうか、こっちのほうが多いのではないかと思うくらいだ。なにせ、体の中には、37兆とも60兆とも言われる数の人が……いや、細胞が住んでいるのだから。地球の人口よりはるかに多いのだから。不運が重なることは、あるものだ。

2021年8月26日木曜日

底力と眉毛

眉毛だな、眉毛、眉毛が語っている。そう思った。


多彩な世代の個人が集まって、複雑系のネットワークのハブに佇む「要人」に、さまざまな思いの丈をぶつけるという番組を見ていた。


分析好きの中年たちは、さまざまなメディアを介して手に入れた「世界の一部だけを撮った写真」を元に、それぞれの視座からそれぞれの意見を語る。


意気揚々たる若者たちは、現場の熱を込めた打突を、「お上」に直接打ち込んでいく。


それを要人はひとり、眉毛を八の字にしながら噛みしめて、ひとりひとりの名前を復唱しながらずっと聞いていた。




「Twitterの2,3行には慣れていない、泥臭く、たとえばこのように1時間という長めの時間をついやして、じっくり語るスタイルしか取れない、なぜなら私たちはロートルだから」


と要人は語った。


ぼくはそのスタイルを見て言葉にならない畏敬を覚えた。



https://www.youtube.com/watch?v=WCDrIHwiV9g



カリカリしないことだ。かつ、感情を否定しないことでもある。すでに今の二つの文章が、どこか「矛盾」しているように思えるかもしれないが、そうではない、両方なのだ。自らはカリカリせず、だれかの不満や不安やイライラやストレスにはそのまま向き合っていく。


医療だなあと思った。

2021年8月25日水曜日

病理の話(569) 原因と結果を一方向の矢印でつなげるものばかりだと思わない

先日読んだ本にじつに含蓄のあることが書いてあった。


日ごろから患者の痛みに丁寧に向き合っている医療者はとっくにご存じかもしれないが、不安や心配は痛みの原因になりうる。ストレスが由来の痛みというのは、実際に存在する。

しかし、だからといって、診察室で、

「イライラや不安によって痛みが出ることがあります。心配事やストレスはありますか?」

と聞けばいいというものではない。「あなたの痛みは気の持ちようですよ」と言われているような気になってしまうだろう。


そうではなく、

「痛みが続くとイライラや怒り、不安が起こるのは自然なことです。あなたもそのような気持ちを感じていませんか?」

のほうが、その後の面接が深まりやすい、とその本は語る。ぼくはここで思わず唸った。



今のふたつの文章を単純に見比べると、因果がひっくり返っているように見える。

前者は、「イライラ・不安(原因) → 痛み(結果)」であり、

後者は、「痛み(原因) → イライラ・不安(結果)」を思わせる。

しかし、そもそも身体に起こっていることは、ひとつの原因→ひとつの結果、という単純なものとは限らない。

前者は単純な因果を探りにいくタイプの尋ね方だが、

後者は複雑な現象の一端を明らかにしようと思っている。



ある痛みや苦しみが長く続くとき、その過程では、

何か小さなきっかけがあり → 症状が起こり → その症状が不快を招き → 不快が症状を悪化させ → またそれが不快につながり → ここで別の要因も加わってきて → さらに症状が悪化し → そのために不快感がどんどん増していく……

のように悪循環が起こっていることがある。

さまざまな要因が絡んでいる。こうなると、単純な一本の因果では病態すべてを語り尽くせない。



そのような複雑化した痛みに苦しむ患者を前にして、「たった一本の因果の筋道をあきらかにする」タイプの、いわゆる紋切り型の思考を促してしまう会話を、医師がはじめるべきではない。

「イライラや不安によって痛みが出ることがあります。心配事やストレスはありますか?」

という前者の聞き方は、あたかも、「イライラ・不安(原因) → 痛み(結果)」という単純な因果を医者が探っているかのように聞こえる。

でも、患者は、この長く続く痛みが「まさかイライラや不安だけのせいで起こっているなんて思えない」し、実際に、「それはイライラや不安が単一の原因だというような単純なメカニズムで起こっている痛みではない」のである。そのため、前者の聞き方は、丁寧ではないし、適切ではないし、じつのところ、科学的でもない。


さあ、後者の聞き方をもう一度眺めてみる。

「痛みが続くとイライラや怒り、不安が起こるのは自然なことです。あなたもそのような気持ちを感じていませんか?」

これなら、多くの患者が「それはあるな」と思えるだろう。そして、痛みのすべてを解明できるかどうかは置いておいて、自分という複雑な生き物にまとわりついているイライラや怒りの部分についての情報を医者と共有できるようになる。

すると、結果的に、先ほどの悪循環の、

何か小さなきっかけがあり → 症状が起こり → その症状が不快を招き → 不快が症状を悪化させ → またそれが不快につながり → ここで別の要因も加わってきて → さらに症状が悪化し → そのために不快感がどんどん増していく……

この中で太字で示した部分、複数箇所に登場する「重要項目のひとつ」である、イライラや怒りといった不快の情報が明らかになっていく。




医療の科学において私たちが常に気にしておかなければいけないことのひとつに、「複雑系で起こる現象を単純化しすぎてはいけない」というものがある。「長く続く痛みの医療」というのはまさにこれなのだ、ということを、私はこの本から学んでいる。病理組織学とはほとんど関係がないが、「痛みという病の理」を考える広義の病理学の本として、きわめて優れたテキストだなあと思っている。


『こころとからだにチームでのぞむ 慢性疼痛ケースブック』(医学書院)

2021年8月24日火曜日

デザイン欲の末に

やることが多く考えることも多いのだが、それでもまあ、しょせんはこの程度で済んでいるんだよな……と考えることはある。

30代のころはもっときつかった。仕事は今ほどできなかったし、予定も今ほど詰まってはいなかったにもかかわらず、「この先どうしたらよいのか」に対する悩みがぼくの輪郭のもっとも外側の隙間を埋めていたので、閉塞感が今よりずっと強かった。パテで内側をゴリゴリに固められているような感じだった。体の内部で何かが光っていても、その光が肌を突き抜けて外に出ることがない。自分で自分の中が光っていることに気づけない。そんなことで落ち込む日が、今よりはるかに多かった。

20代のころはさらにきつかった。今よりはるかにデューティが少なく、こなせる仕事の量はたぶん20分の1以下だったけれど、その20分の1で勝負をしなければいけないという思いが今の100倍強かった。つまりは体感としては今より5倍つらかったのだと思う。自分がどこまでやりたいのか、と、自分がどこまでやれるのか、の摺り合わせがうまくいっていなかったころだ。「自分がやりたいこと」があるいは高望みなのではないかと気づいて失望するのが怖かった。

年を取るごとに、手が届く範囲がわかりやすくなる。脳内の部屋に置かれた調度がきれいに整頓され、反射的に必要なものに意識が届く。ぶらぶらと動き回っても足の小指をどこかにぶつけるようなこともない。

もちろん、各方面に高速でアクセスできるようになれば、それだけ意志決定する回数が増えていくので、抱える案件だって多くなる。でも、「自分の脳を自分の思い通りに動かせる感覚」がこれまでで一番強いので、あまり苦にならない。

振り返ってみればぼくは、「自分の脳、そして脳に駆動される自分の体や自分の仕事や自分の可能性が、自分の思い通りに動かないこと」がもっともストレスだったのだろう。生活や仕事をデザインするのに43年かかった、ということなのかな。


今は、思い通りだ。

ただし、思い通りならば全能なのかというと、そういうわけではない。

うまくいかないだろうな、という予測すら高確率で当たるからだ。「思った通りに失敗した」ということがある。「思った通り」と、「願い通り」とは違う。

可能性の振れ幅が少ない。びっくりする機会が減っていると言ってもいい。

まだまだ自分の周りにあるものに驚きあきれ騒ぎたい。本を読むなどして自分の知らない世界をコンテンツとして摂取し、自分の所属するネットワークを外部に拡張していこうとする。けれども、「思った通り」、個人で繋がれる範囲の限界もそろそろ見え始めている……。


それでも、今のほうがマシだ。


あのころはそれくらいつらかった。20代のぼくはどこに出しても恥ずかしくないくらい、平均的に悩み、もがいていた。悩む若者にはひとまず40までがんばれと言いたくなるときがあるが、ぼくが20代のころそうやって言うオトナはいなかったことを考えると、たぶん、こんなことを言っても届かないし、意味もないのだろう。あるいはぼくは、つらかった自分の20代を自分なりに肯定したいためだけに、今のつらさを犠牲にして「今のほうがマシだ」と自分に言い聞かせているだけなのかもしれないが。それでもいいのだ。よくぞがまんしてここまで歩いてきたものだ、と思うことは多々ある。

2021年8月23日月曜日

病理の話(568) 急変の科学と文学

ある人が、急に具合が悪くなった! たいへんだ!


というとき、「急に」をヒントにして、医者は体調不良の原因を考える。

人間が急に痛がる、急に倒れる、急に吐くときには、だいたい、以下のどれかが起こっている。


・急に何かがねじれた

・急にどこかが詰まった

・急にどこかが破れた


卵管がねじれた、血管が詰まった、腸が破れた……。

異常をスバヤク探して治療をしないと、体調は、坂を転げ落ちるようにどんどん悪くなる。ねじれた、詰まった、破れた、のときには、臓器に血が行かなくなったり、臓器の中身が外に飛び出たりする。本当に一刻を争うのである。


ところで、ここで言う、「急に」というのは、いわゆる「秒単位」である。

患者は本当に「急激に」具合が悪くなるので、たとえばテレビを見ていたとしたら、番組のどのタイミングで誰が何を言ったときに具合が悪くなった、と言うように、何時何分のレベルで痛みの始まった瞬間を覚えているのだ。

例:「フワちゃんが林先生の頭をひっぱたいた瞬間にぼくも頭が痛くなったんですよ」


しかし日本語は難しい。患者が言う「急に」が、いつも秒単位であるとは限らない。


たとえばぼくはこのように言うことができる。

「43歳になって急に太ったんですよね……」。

この場合の「急に」というのは年単位である。日本語ってこういう使い方するよね。別にぼくはオリンピックの閉会式を見ている最中にいきなり3キロ太ったわけではない(当たり前である)。42歳の検診まではだいたい体重が変わらなかったのに、43歳になって測定したら太っていた、みたいな感じなのだが、平気で「急に太った」という言葉使いをしてしまう。


また、こんな言い方もある。

「いやービール飲みすぎましてね、最初は少しムカムカするかなーくらいの気持ちだったんですけど、2時間くらいガマンしてて、急に吐いたんですよ……」

「吐く」という行動自体が「急に」っぽさを含んでいるのでつい言いがちだが、よくよく考えてみるとこの人は、「急に吐いた」のではなくて、「2時間ムカムカと戦っていてけっきょく吐いた」というイメージである。




医者が患者と会うときに、「急に具合が悪くなって……」と言われたら、その「急に」はどれくらい急なのかというのをまず確認しなければいけない。

コミュニケーションというのは基本的に「ズレ」からスタートする。ぼくの思う「急に」が、あなたの思う「急に」と、合っていることの方が珍しい。それくらいの気持ちで、お互いの感覚を摺り合わせてから診断に入る。遠回りなようだけれど、結局はそれが、一番早い。急に理解しようったって無理だよ。