病理の話(661) カーブだったのかフォークだったのか

患者が病院や自宅で亡くなったとき、そこに「事件性がある」、もしくは「事件性があるかもしれない」ときには、法医解剖が行われる。これは警察の捜査にもかかわってくるので、やるとなったら基本的に患者の家族も医療者も断れない（※細部をめちゃくちゃ省略して書いていますのでご了承ください）。こういう解剖は昔からドラマなどで多く語られてきた。

一方で、患者の死が「病気によるもの」の場合、主治医と患者の家族、あるいは死ぬ前の患者自身が話し合って、上に書いたものとは別種類の解剖をすることがある。

それが「病理解剖」だ。

病理解剖にはさまざまな目的がある。病気を治療しながら患者とその家族と主治医・医療スタッフが、何か疑問に思ったことがあり、それが解決されなかった場合、あるいはなんらかの「モヤり」を感じた場合に、それを解き明かすというのが最も大きな目的だ。

「モヤり」は、わかりやすい例としては、「診断がうまくつけられなかった」とか、「診断はつけたが治療が思ったように効かなかった」なのだけれども、実際の臨床ではもう少し込み入っている。

あえてここで、たとえ話にスライドすることをお許し願いたい（実際の例はどうしても具体的な解剖症例のことを思い出してしまう）。

あなたはプロ野球選手で、バッターボックスに立っている。マウンドにはスゴ腕のピッチャーがいる。９回の裏だ。チームは２点差で負けているが、塁にはランナーが２人出ているので、ここであなたがホームランを打つと逆転することができる。

すごく大事な局面だ。

ピッチャーは直球のほかに、いくつかの変化球を投げられる。ここまでの試合で、カーブとスライダーはけっこう目にした。フォークも持っているが、今日はあまり投げていないようだ。

カウントは３ボール・２ストライク。次にストライクをとられたら三振、ボールをとれたらフォアボールというフルカウントだ。

ピッチャーが振りかぶって、投げるその瞬間、あなたはコーチから聞いていたある情報を思い出す。

（あのピッチャーは、変化球を投げるときに、アゴが微妙に前に出る）

クセだ。あなたはじつは、ピッチャーのクセを知っている。

ボールを投げる瞬間のピッチャーは確かにアゴが前に出ているように見えた。

（……変化球！）

直球に備えた構えから、とっさに重心をわずかに下げてタメを作り、タイミングを変化球打ちのそれに切り替える。

思った通り！　少し緩い速度の変化球だ！　カーブ！　そう思って、自分の「外角」に逃げるように落ちていくであろうボールにバットを……

と思ったら次の瞬間、ボールは内角低めに落ちてきた。あなたはぎりぎりのところでバットを止めた。

審判の判定は……ボール！　危ないところだった。思わず振ってしまうところだ。

あなたはフォアボールを選んだ。打てはしなかったが、まあいい。塁には出ることができた。

しかしあなたは……１塁に走りながら……モヤっている。

（今のはカーブじゃなくて、「シンカー」ではなかったか？　そんな球、あいつ、投げられたか？）

モヤりながら、１塁につくと、ベースコーチも同じことを気にしていた。「おい、ちょっとタイムかけて、次の打者にサインで送るか？　今のシンカーだったよな？　あのピッチャー、シンカーも投げるぞって。」

【選択肢】

A. うーん。それがわかったところで、なあ。こっちはもうフォアボールで塁に出たし。

B. そうしよう、このピッチャー、ここまで温存してたシンカーも投げ始めたっていう情報を伝えたら、次の打者はヒット打てるかもしれない。

ここで、「A.」を選ぶか、「B.」を選ぶかで、このチームの「微調整のうまさ」が異なる。

すでにフォアボールという結果で、ヒットは打てなかったけど、まあいいや、やれることはやったし、と満足してしまうのが「A.」だ。一打席ごとに「とにかくそいつが全力でやるしかねぇよな」みたいな雰囲気がチームに蔓延している。情報を次に申し送りしなければ、次のバッターは、あなたがひっかかりそうになった「カーブに見えるシンカー」に、今度は騙されてしまって三振に倒れるかもしれない。

一方、「B.」のほうは、試合の展開で出てきた「モヤり」をチームで共有しようとしている。場面ごとの結果がどうなっていようとも、その内容をチーム全体で分かち合って、経験を積んで、次の勝負でより精度の高い野球をしようと心がけている。

結局コーチは「A.」を選んだ。サインでは「こいつじつはシンカーもあるぞ！」みたいな複雑な連携は取れないと判断したのだ。そして次の打者は、結果的に、同じシンカーを投じられた。

そのシンカーもまた「ボール」となり、次の打者もフォアボールであった。連続フォアボール！　労せず１点が入って、これで１点差だ。チームは押せ押せである。相手ピッチャーも少し汗をかいている。

（なあんだ、わざわざ言わなくても大丈夫だったな。よかった、余計なことしなくて……）

と、あなたとコーチがほっとした次の打席。満塁で打席に望んだチーム最強のスラッガーは、「例のシンカー」であっさりと三振に倒れてしまった。これでゲームセットである。

結局、満塁からの押し出しフォアボールで１点を返すだけに終わってしまった。あなたとコーチは頭を抱えてしまった。

（あああ……なまじ次の打者が見極めただけに……あのシンカーのやばさをきちんと次に伝えられなかった……！！）

めちゃくちゃ長いたとえ話だったが、これと同じことが、病院の医療、そして病理解剖において起こりうる。

・今まで見たことのない変化球　→　ある病気Aにかかった患者の検査結果が、普段あまり見たことのないかたちで現れること

・それはおそらくシンカー　→　その検査結果はたぶんこういうことだろうと説明は付くのだが、一度しか見ていないから確信が持てない。VTRで検証してみたいくらいだ。コーチや解析班といっしょに、みんなでじっくり見てみるしかない

・相手ピッチャーのクセはわりと見抜けていた　→　その病気に対してはエビデンスがあって、こう来たらこう対処する、というやり方もけっこう浸透している状態

・シンカーのせいでただちに三振したわけではない　→　ぎょっとする臨床経過にあわてて対処して、そのときはなんとかなった

・次の打者もシンカーにはだまされなかった　→　医療者はさすがプロなので、多少予想外のことが起きても基本的にはうまく対処できる

・けれども次の次の打者はシンカーで三振してしまった　→　やはり情報が少ないパターンの病気にはうまく対処できないこともある

・経験者やコーチが、情報をチームで共有していれば……！　→　主治医や病理医が、情報を病院内で共有していれば……！

まあこんな感じなんすよ。ほとんど野球の話になってしまった。

リアカーへの乗り換え

中年太り、中年たるみが進んでいる。

腕立て伏せや腹筋などはお金もかからないしスペースも要らない、なのになぜやらないのか？　やればいいのでは？　と思っていたが、最近ようやくわかった。筋肉が衰える理由。「筋肉を衰えさせたくない！」とがんばっている心がまず衰えるのだ。「ここで腕立て伏せをしたからと言ってなんなのだ」「ここで腹筋をしてお腹をしぼったからと言ってそれがどうだと言うのだ」という気持ちを着実に獲得している。結果、太り、たるむ。

老いに任せてゆるゆるとだめになっていく部分を許容しないと心がささくれだってしまうからしかたがない、くらいのスムースな言い訳がスラスラ頭から飛び出してくる。年の功というやつである。

そして老いには若さとは違う意味での金がかかる。10年以上前から買いそろえてきたスーツ、あれらが自分のハラ周りや尻周りとフィットしない。「太って入らない」というだけの話ではない（いちおう入りはするのだ）、シルエットがしっくりこないのだ。たるんだ体をおさめるためのスーツというのはおそらく型からして違うのだろう。30代前半のときに似合うと信じていたスーツはとっくにくたびれているのだが、それがくたびれた自分にうまいこと合うかというと、合わない。そろそろスーツを何着か新調すべきなのである。それも、青山のリクルートスーツではいかんのだ。つまりは金がかかる。

ハンカチやベルトも買い換えた方がいい。

ネクタイは……大丈夫かな……昔、祖母に誕生日ごとに２本ずつもらっていたネクタイが一生分ある。多少、流行りからずれてもいい。ネクタイはこれでいい。

時計をどうしよう。この10年で、時計を２本なくしてしまった。どちらもとても大切にしていたのだが。新しく買い換えてもまたなくすのではないかと思って、かれこれ５年くらい時計はしていない。スマホでいいといえばいいのだ、しかし、「老いにあわせて全身をコーディネートしなおす」にあたって、時計があったほうがよいのではないか、という気持ちはある。

ハットは？　そんなのかぶったこともないからやめておく。

靴！

そうだ、靴だ。靴こそ買わなければいけないと思う。今にして思えばぼくはこれまでまともな靴を履いてこなかったし、それで何か苦労したことも、損したこともなかったけれど、今こそ、全身の老いを狭い表面積で受け止めているふたつの足裏のために、しっかりと選んだ靴を履くべきなのだ。あと、靴下。

これだけのものを買いそろえて維持し続けていくよりも、腕立て伏せや腹筋を毎日しっかりやって、「若い頃に揃えた服を長持ちさせる」とか、「若い頃とおなじセンスで服を選び続ける」ほうが、脳の負担は少なくて済むのではないか……と少しだけ思った。老いに抵抗することにはおそらく２種類ある。若かりしころの「初速の慣性」を失わないよう、トロッコの前方に伸びる線路をひたすらスイープして等速直線運動を試みることと、もうひとつ、「さっさとトロッコを降りて別のスケボーか何かに乗り換える」ことだ。スケボー？　それは若すぎる、リアカーくらいで十分だろう。

病理の話(660) ２次元から３次元を予想する

病理医は、プレパラートという「ほぼ２次元」の情報から、細胞のありようを判断する。

しかし本来の細胞は、体内では「３次元」に配列している。

だからぼくらはいつも、「２次元の情報から３次元を予測する」ということを無意識にやっている。

図で説明しよう。

細胞を顕微鏡で見ると、「タマゴの断面」のように見える。黄身の部分が核、白身の部分が細胞質（しつ）、カラの部分が細胞膜（まく）である。

で、これらが並んでいるパターンを３つ用意した。

「A」では、白身のほとんどない細胞が押し合いへし合いしている。黄身同士は、互いが互いにはまりこむように、ほとんど接しているが、実際には黄身と黄身の間にうっすらと、白身やカラが見えている。

「B」では、黄身も白身も、重なっている。

「C」では、白身が幅広い細胞がくっついていて、黄身どうしの距離もすごく離れている。

これらは、プレパラートに乗っかった細胞を上から顕微鏡で見たときのイメージだ。では次に、「横から見たときのイメージ」を付け加えてみよう。

「A」と「B」との違いに着目してほしい。「A」では、横から見ても細胞は押し合いへし合いをしているのだが、「B」は、じつは細胞どうしが少しずれながら、縦に折り重なっているのである。

これらを、上から見ただけで想像できるものか？　人間の目や脳というのはよくできていて、ちょっと見方というか理屈を勉強すると、できるようになる。

「A」では、細胞の黄身どうしが「互いをへこませるように」接していた。そして黄身と黄身との間にはうっすらとスキマがあって、重なってはいない。

これに対して「B」では、細胞の黄身どうしが重なって見えているにもかかわらず、互いが互いを押し合っていない。

押し合っているか、いないかの差が、上から見たときのニュアンスの違いとして現れている。

ついでに、「C」も見ると、おもしろいことがわかる。

「C」も、細胞同士が互いにぴたりと接しているという意味では「A」といっしょだ。しかし、「C」の場合は白身の部分がとても多いために、黄身どうしが接することはない。

「A」は、白身が少なすぎるという異常があるために、細胞が接するとあたかも黄身どうしが押し合うような像として見えているのである。よく考えてほしい。カラも白身もあるのに、黄身どうしが押し合う状態って……それ……相当白身が少なくて、カラもふにゃふにゃじゃないと、あり得ないよね？　と。

このように、細胞の配列を頭の中で想像することで、細胞がどのように並んでいるかという「構造の変化」を見極めることができ、ちょっと頭を働かせると、「黄身と白身の比率（核・細胞質比）」にも思いを馳せることができる。

なお「A」は小細胞癌という病気に特徴的な構造だ。核・細胞質比が異常に高く、核がある程度やわらかく、かつ、細胞同士がぴったりと結合しているという条件が揃うと、この細胞像が出現する。「B」のように細胞が重積（折り重なること）する病気（たとえば腺癌）とは見え方が違う。細胞の性質による構造の違いを病理医は見分けて診断に結びつけるが、このとき、「ただなんとなく、経験的に、ぼくの主観で見分けています」だと診断されるほうは不安だ。見分けには絶対に根拠がいる。その根拠を言語化するのは、けっこう大変で、こうしてブログでも書きながら定期的に確認しておかないと、ときに、「あれ？　どうしてこう見えるんだっけ？」と言いよどんでしまいがちである。言いよどむ病理医は信用されないので、わりとちゃんとトレーニングしておかないといけない。

じっくりコソコソ煮込みました

座り続けるためにも筋力が必要である。ふとももあたりが薄くなってきたせいか、長時間デスクにいると足先などがしびれてくる。できるだけ長く座って働くために、歩いたり走ったりを欠かしてはいけない。座業のためには下腿の筋力が必要なのだ。最強のデスクワーカーとなるためには定期的な運動をすべきなのである。

こういう「本末（？）の転倒」は、けっこうある。

患者と会わずに顕微鏡に向かう仕事をしているぼくは、「顕微鏡の世界」を解析して、他の医療者に解説する。「顕微鏡以外の何者とも会話せずに働く」ことがメインだけれども、その専門性をきちんと追求するにあたっては、自分がどれだけ独特なことをしているのかを周りに説明できる能力が必要だ。つまり、人とコミュニケーションせずに働くためには、コミュニケーション能力を鍛えるべきである。

まだある。

学会・研究会などで医療者相手に講演をする。講演が終わった後にアンケートをとり、どこがわかりにくかったか、というのをフィードバックしてもらう。ただしこのとき、「講演後にアンケートを書く人というのは、アンケートに何かを書いて伝えようという気持ちがある人」であることに注意が必要だ。アンケートを書いてくれた時点で、講演から何かを受け取って、感想がきちんと存在している人なのだ。逆に言えば、「講演を聞いてもなんかよくわからなかったし、どこがわからんのかもわかっていない人」は、アンケートを書かない。アンケートによって自分の講演を改良しようとするとき、アンケートを書かない人の話を聞くようにしなければいけないのである。

まだある。

あらゆる仕事はとにかくコミュニケーションだ。しかし、実際には、さまざまなディスコミュニケーションが存在する。人びとはみな、「自分なりのコミュニケーション手法」でしか世界と交われなくて、その手法というのはこの世にある言語の数よりも多い。「コミュニケーション能力を高めろ！」という目標はけっこうだが、自分なりの「言語能力」を高めたところで、そもそも違う言語で思考している人同士とは、いつまで経ってもコミュニケーションは良好にならない。極論すれば、「コミュニケーションなんか失敗したっていい、多少通じなくても仕事はできる」という状態にまでシステムを高めることのほうが大事ではないか。仕事がうまくいかない理由がすべてコミュニケーション・エラーに帰されてしまう状況こそ、あぶなすぎるのだ。すなわち、コミュニケーション効率を高めたい場面が発生したら、そこで真にやるべきは、コミュニケーションに頼らない部分でいかに仕事を盤石にすすめていくかと、コッソリ裏で考えておくことである。

まだある。

言葉を尽くして何かを伝えたいとき、できるだけ深い意図を知らしめたいとき、言葉を使えば使うほど読まれない。大量のニュアンスを伝えたいと思ったら短く書くに限る。

あるけばかっこういそげばかっこう（種田山頭火が登山をしながら読んだ句）

病理の話(659) 病理医の虚栄

臨床医に気軽に頼ってもらい、信用してもらうためのテクニック・ノウハウ。

１．電話はすぐ取る。

２．「○○科の○○ですが」と言われたタイミングで「おつかれさまです～」と言う。

３．「今いいですか？」と言われたら「もちろんです～」と言う。

４．不機嫌な声を出さない。自分の疲れは相手とは関係ない。

５．相談者の用件を優先順位の１位にしてその場で取り組む（どうしても手が離せない案件があるときは１位タイにして同時に取り組む）。

６．メールでの相談はまず「引き受けたこと」をいったんメール（プレリミナリーお返事）する。そして案件が解決したら本格的にメール（本報告）する。

７．デスクの向こうでひょこっと顔だけ出してこちらの忙しさを確認するタイプの人には最上級に優しく接する。

８．足音を立てて近づいてくる人には威勢良く立ち上がって握手でもするかのように正対して接する。

９．目の前で何かを相談されたとき、パソコンでID検索をする際に、キーボードを強く叩かない。いつも以上に静かに、かつ素早くキータッチする。「ダダダダ！ダン！」は威圧的なのでだめ。「ロロロロ、サロッ」くらい優雅に入力する。

１０．コンサルトの根拠を述べたあとは教科書や論文の該当ページを追って知らせる。

１１．相手の質問の難易度が「超簡単」なときには、「基本的なことをきちんと確認してくださって本当にありがとう」とお歳暮を贈るときの笑顔で答える。

１２．相手の質問の難易度が「超絶難しい」ときには、「このような取り組み甲斐のあるクリニカル・クエスチョンをいただいたからには全力で悩んでしっかり考えるぞ」と千秋楽優勝決定戦で推しの力士が立ち会いをするときの真剣な顔で答える。

１３．ここが一番重要かもしれないのだが、自分と話す相手となるべく「同じテンション」でしゃべるようにする。注文するたびに「はい喜んで！」を付けるタイプの居酒屋が嫌いな人もいる。ゆっくりしゃべる人ならこちらも一語あたりのニュアンスを強くしゃべるようにする。手早く要点だけを知りたい人には短時間に重要な情報を叩き込む。楽しそうに質問してくる人には楽しそうに答える。物静かにたずねてくる人には落ち着いて答える。

１４．感染対策のためできなくなったが、研修医がデスクに来たときにはアメを渡していた。

１５．いつも勉強をして、臨床医の最新の質問に対応できるようにがんばる。

カーテンのありがたみ

わりと身近に感染者が相次いだ。ぼく自身は、そのような人びとと接触歴があったわけではなく、旧来の濃厚接触の定義も満たさなかったので感染のリスクは低いと思った。しかし、短期間でけっこうな量の人が感染したので、念のために１週間程度の自主隔離生活をした。

自主隔離すなわち格安ホテル生活である。

幸いこの間、発熱したりノドが痛くなったりすることもなく、体調は変わらず、そのうちに周囲の感染状況も落ち着いたので、ホテル暮らしは短期間で終了とした。若いときなら「たまにはホテルもいいよね！」くらいのワクワク感があったかもしれないけれど、今回はぶっちゃけ辛かったので、周囲の感染状況が落ち着かずに延長とか、最悪自分が感染してさらに別のホテル生活とかなっていたらそうとうしんどかったろう。家に帰ったとき、久々に「自宅って最高だな」と思った。

もっとも、「どうみん割」というgo toキャンペーン的なものを使った結果、宿代はとても安かったので、それはよかった。クーポン（1泊につき2000円分！）も付いてきて、これがなんと飲食店だけではなくてコンビニで使えるので、これ幸いと三食の足しにさせていただいた。コンビニの飯で十分満足できる。ただ、ホテルに「周囲のおいしい居酒屋マップ」が置いてあったのは恨めしかった。

ホテルは相当狭かった。タオルはきれいだったが床は年期が入っていた。窓は外側に向かって開くタイプのよくあるやつで、カーテンがなく、木の板を閉めて遮光するタイプのものだった。この「カーテンなし、イチかゼロかの遮光（丸見えか、まったく見えないか）」というのが思いのほかストレスだった。安宿で布のカーテンを使わない理由は、火災対策とかクリーニングしなくて済むとか、客がロープ代わりに伝って窓から金を払わずに逃げるのを防ぐとか（？）、いくつか理由があるのだろう。

雨戸みたいな遮光しかできないと、夜、風を入れようと思って窓を開けただけで、明るい室内が外から丸見えになってしまう。普段そんなことは考えもしなかったが、「カーテン」というのは素晴らしい発明なのだと思い知った。グラデーションをかけることがだいじなのだ。もやっと区画することがだいじなのだ。全部見えるか一切見えないかの「間」にぼくはいつも救われていたのかもしれない、ということをあらためて感じた。

部屋の壁がどれだけ薄いかがわからず、最初、テレビやYouTubeの音を絞り目にしていた。でも何時になっても隣の音が一切聞こえてこないので、なんだ、壁は厚いのか、と思って、でもまあ仕事で疲れていたからさっさと寝たところ、夜中になって隣からすすり泣く声が聞こえてくる。最初はどうせ性的な声だろうと思ったのだけれど、聞こえてくる声はどう考えても嗚咽なのだ。やはりこのホテルは壁も薄かった、そして、寝る前のあの静けさは、単に宿泊者がみな息を殺していたからだったのだと気づいた。ここは宿泊者もゼロになることを強いられるタイプのホテルなのだ。隣が泣き止む前にまた寝直したら今度は朝までぐっすり寝られた。申し訳ないがぼくはメンタルが強いのである。ホテル生活中に２キロ太ってしまった。

病理の話(658) がんは一枚岩ではないということ

がんという病気にはいろいろな難しさがある。

その難しさを考える上で、必要な知識として、がんは「一枚岩ではない」ということを知っておくとよい。がんというのは体内で「一種類の病気」として存在しているわけではないのだ。

……と言うと、これまたちょっと語弊があるんだよなあ。

「えっ、じゃあ、がんの患者はいくつもの病気に同時にかかっているってこと？」と言われると、なんかそれとも違う。ここは丁寧に、ちゃんと詳しく説明しよう。

がんは、「ワルモノが徒党を組んだ」状態だ。ヤクザでもマフィアでも軍隊でもよいが、とにかく「複数の、ものをそれぞれ考える悪者達が、集まって悪さをしている状態」を思い浮かべて欲しい。

1．そいつらにはある程度共通のルールがあり：共通した遺伝子変異を持っており

2．そいつらは互いに協力しあうことがあり：がんはmicroRNAやサイトカインなどを使って相互に情報連携をしており

3．かつ、互いに、ちょっと他人同士である：がん細胞は場所によって少しずつぜんぶ違う

こういうのをイメージしないと説明のつかない部分がけっこうあるのだ。

たとえば、「理論上は効くはずの抗がん剤がイマイチ効かない」ときのことを考える。残念だがそういうがんはたまにある。このとき、がんを隅々まで観察すると、こんなことが起こっていることがある。

「あるがん細胞は、周りを強く破壊しながら、大量の血液を奪いとって栄養や酸素を手に入れ、ウハウハしている。しかし、同じ患者の別の場所にあるがん細胞は、たまたま血液があまり流れてこない場所にいたため、今にも倒れそうなヘロヘロの状態で、かろうじてそこにへばりついて生きている」

ここで、血液に恵まれているがん細胞と、血液をうまく使えていないがん細胞、どちらのほうが「あとあとまで生き残る」だろうか？

前者？　栄養が多い方？

ま、そう思いがちだよね。でもよく考えて欲しい。

抗がん剤というのは血液に乗ってがん細胞に届くのだ。日ごろから体の中の血液をうまくかすめとって生きているがん細胞は、ひとたび抗がん剤治療がはじまると、血液に乗ってやってきた高濃度の薬剤にさらされる。ひとたまりもない。どんどん倒されていく。

しかし、だ。がんの中には、「何が楽しいのかわからないが、すみっこで暮らしていて、栄養もろくにゲットせずにヘロヘロになっている謎の陰キャ」みたいなのもまじっている。こういうやつらは、なんと、「抗がん剤もあまりやってこない場所」にいるので、治療がはじまっても以外と生き延びてしまったりするのだ。

まったくとんでもないことだ。このような「同じがんと言っても、場所によってぜんぜん違うキャラ」が混じっていることが、がんの治療を難しくする一因となっている。人間社会は多様性を大事にせよとかいろいろ騒がしいけれども、がんはとっくに「多様性」を使いこなして、しぶとく存在感を出してきているのである。