2017年8月23日水曜日

病理の話(113)

「病理医は客商売である」と感じる瞬間がけっこうある。



大学院を出て、今の病院に勤めてから、すなわち現場のいち病理医として働き始めてからは、その思いが非常に強くなった。

学生時代や大学院時代までは、病理診断とは「脳だけで働く仕事」であり、手技も処置もしないで、ひたすら顕微鏡と語り合う、沈黙のタスクだと思っていたが、実際には

・クライアントがいて
・何かを要求され
・プレゼンをして
・納得してもらう

という仕事であった。

クライアントとは医療者である。要求とは「この人の病気を詳しく知りたい」ということ。プレゼンとは病理診断報告書やカンファレンスでの説明である。




多くの医療者は病理医に言う、「患者を相手にしない仕事だから~」「患者を相手にしない仕事はいいよな~」「患者を相手にしない仕事でモチベーション保てるの~」……。

ぼくらは、患者と全く相対しないが、医療者を相手に仕事をしているのだ。心配には及ばない。





ただ、病理医の中にも、違う考えの人はいる。

「顕微鏡だけ見ていれば仕事ができる」と考えている病理医も実際にいる。

そういう病理医が勤める病院では、かなりの高確率で、

 ・臨床医が病理医に興味がない

 ・病理医も臨床医に興味がない

という、ウィンウィン? の関係が成り立っている。

それでも医療は回る。それでも患者は治る。

だから、ぼくは一概に、「人とのコミュニケーションを放棄した病理医は悪である」とは思っていない。




毎日おいしいものを食べなくても生きていける。

しょっちゅう楽しいテレビを見なくても暮らしていける。

どこかに旅行に行かなくても人生は続く。

病理医がコミュニケーションしなくても臨床は回る。





ぼくは、「患者とのコミュニケーションに自信がない人」に、病理医になってはどうかと勧めることがある。その人と話す。患者と話すのは辛いか、苦しいか、自分に合わないか、いろいろと聞いてみる。

最後に、「でもまあ、今こうして、ぼくと話す分にはそこまで苦しそうじゃないよね、あなたは」と問いかけてみる。

「まあ、患者でなければ、はい、それなりには。」

「だったら、あなたは医療者と会話する道を選べばいいように思う」





患者とのコミュニケーションと、医療者とのコミュニケーションでは、使うスキルが微妙に異なる。得意、不得意のありようも少し違う。

医療者とのコミュニケーションが辛い、というタイプの医者もいる。

ただし、ぼくは思う、顕微鏡をみて組織像とコミュニケーションすることができる人間であれば、きっと医療者とのコミュニケーションだって、たどたどしくも続けることはできるだろう、と。

上手じゃなくてもいいので、会話をしてほしい。

たまにでいいので、医療者と会話をしてほしい。





病理医は客商売である。ただしその客は身内である。比較的、寛容な身内である。

そういう世界があることを知っておいてほしい。医学部にいる、1%くらいいる、君のような人、早朝にツイッターのリンクからブログを見に来るような人に。患者じゃなくていい、医療者を相手に話せばいい、なんなら細胞や分子と語り合うのでもかまわない。

コミュニケーションは社会がいうほど一様なスキルではないということを、少なくともぼくは知っている。

他人の定義した「コミュニケーション」がへたであっても一向に構わない。

もっと広義のコミュニケーションを試してみてはどうか。

病理検査室ではそれができる。

2017年8月22日火曜日

夏を終わらせるなんて簡単だ ぼくはもう何度も終わりを見てきた

夏が終わってしまった。札幌の夏は例年以上に短かったように思う。もともとぼくが小さい頃は、お盆が終わるとスッと寒くなるのが一般的だったと記憶しているが、ここ数年、札幌でも残暑が感じられていたので、油断していた。まだ夏はあるだろうと信じていた。

夏が終わってしまった。

そういえば今年は、7月の頭くらいがとても暑かった。35度近くあった。本州のどこよりも暑い日もあった。春の終わりは暑かったのに、いざ夏になってみたら、短かったなあ。




……という書き方も、へんだな、なんかおかしいなあ、と思い始めたのが今である。




もしぼくが、カレンダーのない世界に暮らしていたら、今年の夏はちょうどよい期間続いていたのではないだろうか。

「札幌の7月上旬は、まだ夏ではない」という固定観念のせいで、せっかくの夏日を夏っぽく過ごせなかった。

「札幌のお盆ころに寒くなったら、もう暑い日はそうそう戻ってこない」という固定観念のせいで、お盆が終わったら自動的に夏も終わった気分になってしまった。




カレンダーのない世界だったらな。

今が何月なのかよくわからない。何月、という概念もない。曜日もないだろう。誕生日もわからなくなる。

何日か働いて、疲れたら休むことにする……でもいいけれど、それだと自分の休むタイミングがばらばらで、客に迷惑をかけるから、いちおう定期的に休むようにはしたい。

カレンダーはなくとも、7日おきくらいのリズムであれば、まあ忘れずにはいられるだろう。

季節についてはすごくあいまいになるに違いない。

思えば最近は半袖だとちょっと寒いなあ、と感じたら、その日をなんとなく秋と呼ぶことにする。

秋だと思っていたけれど今日は妙に暑くてジャケットを着ていられない、と感じたら、その日だけは夏の再来と認定しよう。

それが何月であっても、である。

ぼくは、ちかごろ、ほとんど盲信していたのだ、カレンダーを。

「8月なんだから夏だよな」

「12月と言ったら冬だよ」

「今日はたいへん暖かく、7月下旬なみの気温になるでしょう」みたいな天気予報のおねえさんのセリフ。これでもう、聞かなくて済む。

季節はその日、感じたままを言う事にしよう。

今日は夏だなあ。

昨日は冬だったね。




誕生日が覚えていられなくなるのは少し悲しいかも知れない。亡くなった祖母のように、「わたしの生まれた日はだいたい雪がつもりはじめる日でねえ」などと、生まれた日と季節を感じさせる出来事とが重なっている人であれば、自分の生まれた季節をなんとなく感じることができるだろう。

ぼくの誕生日には、そういう、季節の変わり目的な何かはないと思うから、たぶん、自分が生まれた日がいつ頃なのか、だんだんわからなくなってゆくだろうな。

何か、誕生日のころに咲く花でも勉強しておこうか。

桜が咲いた日に生まれた人のことが少しうらやましくなってくる。

桜が散る日であってもいっこうにかまわない。





日本は四季がはっきりした国だから美しい、というのは、ちょっと微妙だなあと思う。

秋になればテレビのアナウンサーが「今日は夏のような暑さでした」と言う日が必ずあるし、春になっても気象予報士が「今日は冬に逆戻りです」と言っていたりする。

四季ははっきりしてないのだ。はっきりしているのは、カレンダーのほうだ。

日本はカレンダーがはっきりしている国だから美しいのです、なら、まだわかる気がする。

そうだ、ぼくは、しっかりかっきり決まっているものの中でぬくぬく過ごすのが、美しいと思っていたふしがある。





今日感じる限りでは、夏は終わってしまったように思う。

けれどまだ暑くなるかもしれない。夏はいつでも戻ってくる。

2017年8月21日月曜日

病理の話(112)

レゴブロックが無数にあったら、人間の形をきちんと再現できるだろうか。それはもちろん、できるだろう。

実際、レゴのお祭り(?)みたいなのに行くと、恐竜とか自動車とかエッフェル塔みたいなものを、レゴでうまいこと作り上げている。お城なんかも見る。あれはすごいよね。

ところで、外面の輪郭だけではなく、内臓まで作れるだろうか。

細かく、細かく、細胞の配列まで。

レゴブロックが無数にあれば、あと、広い広い作業スペースと、根性があれば。きっとできるだろう。

だから、今から、爆裂に広い体育館と、無数のレゴブロックと、自由に動かせるクレーンリフト(作業用)、すごく性能のいい接着剤、その他、ありとあらゆるインフラを各自の脳内で準備してもらいたい。

準備はよろしいか。




作業を始める前に。やたらめったら端から順番に臓器やら血管やら心臓やらを作る前に。

どのような形が「頻繁に登場するか」ということを考えておくと、レゴブロックを準備するときに、ラクで良い。

レゴの達人は、あらかじめ、パーツをきちんと小分けする。色とか形とか機能ごとにまとめて、工具箱のようなものにしまっておく。

その方が効率もよいし、必要な形をスバヤクつくることができる。

だから、我々も、「人体を作る上で、何度も使いそうなパーツ」をきちんとより分けておこう。




人体の中で、もっとも重要、かつ、しょっちゅう登場する構造というのは……

・パイプ

だ。

血管はパイプである。リンパ管というのもある。食道もパイプだ。尿道だってパイプだ(カットという言葉もあるだろう)。胃もふくらんだパイプ。乳管だって、尿管だって、胆管だって、精管だって、その名の通り管である。

パイプばかりなのだ。人体は。

それと、もうひとつ大切なのが、

・プレゼントボックス

である。中から水とか粘液とかが出てくる。

臓器というのは、たいてい、これらの組み合わせで作られている。

本物の人体には、ほかに、筋肉とか脂肪、そして神経があるんだけれど、レゴのように「動かさず、飾って楽しむもの」なら、神経を電線のように張り巡らせるのはパスしてよい。脳のあるべき場所にはパソコンでも叩き込んでおこう(ニューラルネットワークとはシャレが効いている)。筋肉や脂肪もハリボテでよかろう。



プレゼントボックスにはふたがついている。ふたが空く場所は基本的に1箇所だ。横とか下は空かない。

プレゼントボックスを横にならべて連結させる。そうすると、まとまった量の水とか粘液とかが出せる、「噴出口」ができる。

噴出させっぱなしでは、そこが噴水みたいになって終わりだ。だから、出てきた液体をパイプに集めて流す。目的の場所へと流す。

肝臓にあるプレゼントボックスは肝細胞という。パイプは胆管だ。プレゼントボックスから出てきた液体(胆汁)を、パイプに流し、パイプはそのまま十二指腸という大きなパイプに接続される。

乳腺にあるプレゼントボックスは乳腺腺房(せんぼう)細胞という。パイプは乳管だ。プレゼントボックスから出てきた液体(乳汁)を、パイプに流し、パイプはそのまま乳頭に開口する。

腎臓では少々複雑なことが起きている。パイプとしてまず血管がある。血管は細かく枝分かれしながら腎臓に入り込み、パイプに空いた細かい穴がボックスと接している。ボックスの中に、血液の中に入った不純物、いらないゴミが置いていかれる。プレゼントボックスというよりはダストボックスである。ダストボックスは、もう1種類のパイプ、すなわち尿細管(にょうさいかん)と呼ばれる管とも接続していて、こちらの管にはゴミをプレゼントする。尿細管は集合管に流れ込み、集合管は腎盂に流れ込み、腎盂は尿管に流れ込み、尿管が膀胱に接続し、膀胱が尿道にくっついて、最後は液体(尿)が体外に排出される。



人体ってのはつまるところ全部これなのだ。

やりとり、流れ、運搬。

つまるところ、なんて書いたが、「詰まって」しまっては大変なのである。

心筋梗塞: 心臓のパイプ(冠動脈)が詰まる病気

脳梗塞: 脳のパイプ(動脈)が詰まる病気

尿管結石: 尿を通すパイプ(尿管)が石で詰まる病気

胆嚢結石(たんせき): 胆汁を溜めるパイプ(というか袋)(胆嚢)が石で詰まる病気

これらは全て痛みを伴うし、ときには命にかかわる。



人体、特に内臓を作るときには、パイプとプレゼントボックスをうまく組み合わせることが肝要である。というか、それ以外あまり考えなくていい。

2つ並んだプレゼントボックスの、ふたとふたがくっついていたら開けられないだろう。

だからプレゼントボックスを並べるときには、ふたはみんな同じ側に揃えておこう。

パイプを試験管の形(盲端)にして、はしっこのあたりにプレゼントボックスのふたをいっせいに開口させたら、試験管は噴出口になるだろう。

パイプの角度をあまり頻繁にいじってしまうと、ねばねば粘液を運ぶときに詰まってしまうから、自然界の川のように自然な鋭角で流れ込むようにしよう。

プレゼントボックスを直接太いパイプに開口させると、太いパイプからの逆流でボックスが壊れてしまうから、なるべくパイプを枝葉のように分岐させて、プレゼントボックスは枝の一番先のあたりに開口させよう。

……レゴか、マイクラか、という感じで、このように、パイプとボックスの配置を考えて考えて、考えまくる。




考えた先が、人体なのだと、思っていただいて結構である。

だから解剖学とか組織学を勉強すると、あまりにうまくできた人体の仕組みにほれぼれすることになる。このレゴ作った奴すげぇなあー。

2017年8月18日金曜日

脳だけの旅をする

先日、どこかのブログで、「見る専クラスタ」という言葉をみた。若い学生の大半は、SNSのアカウントを持ってはいるが1か月に1回も更新せず、ただひたすらにタイムラインを眺めたり検索をしたりして、いいねも押さずに情報を集めたり笑ったりしているのだ、という話。

これは、とてもよくわかる。

釧路の看護学校で教えていると、学生達はみなツイッターアカウントを持っているが、そもそもツイート数ゼロという人間がかなり多い。一般に公開するツイートはゼロ、友人にあてたリプライだけが数万、というやつらもいる。それならLINEでいいじゃん、というと、LINEと違ってリアタイで返事するプレッシャーが少ないし、芸能情報検索するのに一日何度か見に来るからそれで十分、という返事が来た。これぞデジタルネイティブだ。





インタラクティブということばは時代遅れなのかもしれない。

もらったら返す、という関係は、たまにでいい。

一時期、テレビが「dボタン」などを使って双方向放送にこだわりはじめた時期があった。でも、結局、ちょろいアンケートとか子供が退屈しないためのミニゲーム的な役割しか果たせていない(しかもあのゲームはたいてい退屈だ)。

ぼくらはそこまで、四六時中ずっと双方向でありたいと願っているわけではないのだと思う。




だまって脳の中で旅をする時間が必要なのだ。何も言わず、問わず、責めず。入力と出力は、場所、時間ともに、一致していなくていい。




自分がつくりあげた想像のお城にもぐりこんで、広間で誰かと踊ったり、かかっている絵を見たり、テラスから風景を眺めたりしている間は、

・大声でひとの悪口を言う
・ネットで他人の醜聞を検索する
・だれかのアラ探しをする
・徒党を組む

などの行動はいっさいできなくなる。素晴らしいと思う。どこかの戦場に魔法をかけて、全員がけものフレンズの二次創作に没頭したら戦争は終わるだろう(別の意味ではじまるかもしれないが)。妄想にふけるという行動は、世界にとって「鎮静をかける」ようなはたらきをしているのかもしれない。ジョンレノンとオノヨーコは「ぼくらべたべた愛し合っている間は戦争しなくていいんだよ」みたいなメッセージを発していたけれど、パートナーがなければ戦争が避けられないなんてのはそれこそ筋が悪い。脳を愛すればそれで十分ではないか?



……そういえばよく考えたらイマジンという曲があったな。歴史というものはうまくできている。

2017年8月17日木曜日

病理の話(111)

病理医とはどういう仕事ですかと聞かれた時、一番インパクトがあって説明も簡単なのが「顕微鏡をみる仕事です」である。

顕微鏡をみる仕事は、えーとなんというか、固定観念的な映像が存在すると思う。

よくあるだろう、

”白衣を着て顕微鏡を覗き込むポニーテールの女性を横からアップで抜くカメラワーク”。



でも、ま、よく考えると、白衣の役割というのは、
・服に汚染がつかないように着る
・患者に医療者であると伝えるために着る
などである。そもそも、顕微鏡をみるときに白衣を着ている必要はあまりないのだ。

特に病理なら、顕微鏡をみる上で白衣を着ている必要は、ほとんどない。


万が一、顕微鏡でみる「試料」、あるいは「検体」が、なんらかの感染症を引き起こす可能性があるならば、我々はきちんとマスクをして、ゴーグルもつけて、白衣だけではなくディスポーザブル・ガウン(使い捨てのカッパみたいなやつ)を着て、手袋もして臨むべきだ。

けど、病理でみるプレパラートというのは、ホルマリンという強烈な変性効果をもつ液体で処理されているし、スライドガラスとカバーガラスで試料を挟んでいるし、9割9分のケースでは感染の危険はなく、素手で扱ってなんの問題もない。

白衣はいらんのだ。そもそも。


だから我々はいろいろなかっこうで仕事をしている。

白衣を着ている人もいる。ただそれは、通常の医療者とは異なる理由で着ている。



「医療者である」とわかりやすい見た目でいたい、とか。

白衣を着ると医療をやってる感が出て気持ちがひきしまる、とか。

顕微鏡はともかく、臓器切り出しのときには白衣を着てないと汚れが気になるから、とか。

ほかの医療スタッフがみんな着ているから、とか。



ぼくが1日の中で白衣を着るのは、ボスと二人で食堂に行って昼飯を食うときだ。

ふつう、食堂には「白衣を着てくるな」と言われる。それはそうだ。食べ物を扱う場所に、臨床の汚染を持ち込んでいいわけがない。

けれどぼくらは逆である。

「食事のときしか白衣を着ていない」のだから。

行ってみればぼくにとっての白衣は「スタイ(よだれかけ)」である。

ナポリタンはよく跳ねるんでちゅよ。




仕事場での衣類というのは実用目的もそうだが、仕事相手になめられないためとか、一人前の人間として見てもらうためとか、信用してもらうために必要だと思う。

ぼくは就職したころ29歳だった。病理医としてもそうだが、そもそも医者としても若すぎて、みんなまともにぼくの話を聞いてくれないだろうと思った。ほかに代わりのいる医者ならゆっくりと研鑽を重ねることだけ考えていればいい年齢だった。でも、29歳だろうが5年目だろうが、カンファレンスはあるし、病理の話は聞いてもらわないといけない。ぼくらが成長するためには、臨床医がぼくらをまともに見てくれることが絶対必要なのだ。画像を勉強しようと思ったら臨床検査技師や放射線技師に声をかけてもらわないと話にならない。ぼくは見た目をどうしたらいいかと考えた。ケーシー(白い上下)やスクラブ(コードブルーでみんなが着てるやつ)だと、いかにも研修医然としていてかんろくがない。だからぼくは毎日スーツで出勤して、ノーネクタイでジャケットを脱いで、カンファレンスルームの一番前でぐいぐい画像を読めばみんなのインパクトに残るだろう、そう思って、背伸びをしながら毎日スーツを着ていた。

そういうことを思い出しながら、テレビやYouTubeの映像で、病理医が白衣を着て顕微鏡をのぞいているシーンを見ている。



わかるわかる、だれかに訴えかけるならまずは服からだよな、と思いながら、やさしく眺めている。ポニテにするのはAVのアレと同じ効果を狙っているんだよな、とか、口に出さずに眺めている。

2017年8月16日水曜日

昼ご飯がライスバーガーだった場合はどうする

「おめでとうございます」とキータッチするつもりが、右手のポジションが少し内側にずれていたらしく、「おめで」が「いねで」と入力されていた。

稲で、すなわち、米のことを考えようと思った。




「朝ご飯、ごはんにする? パンにする?」

よく考えたら不思議な言葉である。ごはんが二度きみのドアをノックしている。

「朝ご飯、お米にする? パンにする?」

ならわかる。けれど、「朝ご飯はごはんにするかな」なんて、よく考えたら、馬から落ちて頭痛が痛いような言い回しなんだけど、自然に使ってしまっている。

「ごはんが ごはんが すすむくん」をパンにつけて食が進んだという例はあるのだろうか。

「ごはんですよ」をラーメンに乗せるのは……アリだろうが……まあ最初に考える事とは思えない。




「ごはん」ということばが「米のめし」というニュアンスを包含しているのは日本語だけなのだろうか?

日本人がみな米を食うようになったのは最近だと思うのだが、それまでは「ごはん」という言葉は存在したのか?

「御飯」すなわち「ありがてぇめし」だから、最初から米のめしのことを指していたのかもしれないな。

それがいつしか、「朝ご飯」「昼ご飯」「晩ご飯」などと、食事そのもののことを指すようにシフトして。

「今日の朝ごはんはパンです」みたいなファンキーな言い回しが生まれてきたのかもな。

「今日のご飯はナンカレーよ。」のひとことに含まれた複雑な歴史と矛盾を思うと、腹が減ってくる。




そういえばぼくは、食事のことを扱うコラムとかブログ記事の中に「腹が減ってくる」というフレーズをみると、あまりの陳腐さにブラウザを閉じてしまうタイプの人間だったのだが、実際、ご飯のことを考えていると、腹は減るものだなあと思うし、今までブラウザを閉じてしまった人々の記事には悪いことをしたなあと思う。

2017年8月15日火曜日

病理の話(110)

人間の体の中にはときおり、そんなもん出すなよ、という劇薬が作り出されている。

例として、胃液とか膵液とか胆汁など。

胃液には「胃酸」が含まれているけどこれはつまり塩酸なのである。理科の実験で使うやつ。それもけっこう濃いのだ。

そんなものを体内で作り出してたらえらいことになるだろう。内部からとけてラスボスみたいに消えてしまっては困る。

では、塩酸まで使って何をするかというと、これがなかなか有効で、食べ物を粉々にするはたらき、プラス口から入ってきた病原菌などをぶち殺すはたらき、その両方があると言われている。



しかし、塩酸を常にぽちゃぽちゃ持ってる胃というのは、いったいどうなっておるのか。消化管(胃腸の管)の中でもかなり特殊であることは間違いない。

口から肛門まで、消化管というのは繋がっているわけで。

胃に分泌された塩酸が、食道の方に戻っていったら、食道の壁がヤケてしまう。

小腸の方に降りていったら、やっぱり十二指腸がヤケてしまう。

これでは困る。では、どうやって塩酸を胃に留まらせようか?



胃の入り口には、噴門(ふんもん)と呼ばれる関所がある。

胃の出口には、幽門(ゆうもん)と呼ばれる関所がある。

この二つの関所が、胃の中にものを留める役割をする。具体的には、筋肉の力をつかってギュッと出入り口を絞る。

そうすれば胃の中身はもれない。

食べた後、多少運動しても、食べ物を吐かなくて済むのは、噴門のおかげだ。

食べものが、胃にある程度の時間とどまって、十分に塩酸で破壊されるのは、幽門のおかげだ。



それでも、これらの関所はずっと閉じっぱなしではない。いつかは必ず食べ物が通過する。

そしたら、食べ物といっしょに塩酸も出入りしてしまうだろう。これに、どう対処するか?



胃の入り口と出口にはそれぞれ「非常に小さいスプリンクラー」があって、塩酸を中和する粘液が分泌されているのである。入口のほうには「噴門腺」、出口のほうには「幽門腺」。

特に、出口側(十二指腸の方向)は、毎日必ず食べ物といっしょに塩酸も通過することになるので、幽門腺のほうが噴門腺よりもはるかに多く配置されている(噴門腺は痕跡程度しかないこともある)。

しかも、スプリンクラーは胃だけではなく、十二指腸にも配置されている。幽門腺とかたちはそっくりなのだが、名前だけが「Brunner腺(ブルンナー腺)」と変わる。



すごいきちんとした調節があるのだ。そうまでしても、塩酸を使うメリットがあったんだろうな。



さて。入口と出口に、塩酸を中和するスプリンクラーをそれぞれ発生させる機構は、なかなか複雑であるが、DNAによるプログラムはこのへんをうまく解決している。




こんな話を聞いたことがあるだろうか?

「沖縄に長く暮らす人々と、北海道の先住民族であるアイヌ民族は、顔付きが似ている」……。

もともと、日本列島に住んでいたひとたちは、いわゆる沖縄顔とかアイヌ顔だったのだが、そこにユーラシア大陸からいわゆる「大陸顔」の人々が移り住んできて、日本を中央から占拠し、元いた人々を北と南においやった。

だから、沖縄とアイヌ、とても離れているけれど、どこか顔立ちが似ているのだ……。



実は胃の入り口と出口にある「噴門腺」と「幽門腺」も、よく似ている。というか顕微鏡でみると区別がつかない。

つまり、発生の過程では、噴門腺とか幽門腺は最初「近くにいた」のだろう。ところがそこに、大陸顔ならぬ「塩酸部隊」がやってきて、二者を引き離しながら胃を作る。

そうすれば、入口と出口に同じ機能をもつ細胞が分布していることの説明がつく……。



このへんは「発生学」とリンクする。胃の発生は実際に上記の過程をたどっている。


細胞を観察して、「機能」と「類似点」に着目すると、生命が発生した期限まで想定することができる……できたらいいな……まちょっとは想像しておけ、というお話。