2017年4月26日水曜日

病理の話(73)

かつては、「腹立たしい依頼書」というのを、目にすることもあった。

今のように、ひとつの病院に勤め続けていると、臨床医と病理医双方が、お互いの顔を思い浮かべるようになるので、まあ、めったなことでは相手を怒らせるような言動は取らなくなる。

「病理組織診依頼書」にも、あまり失礼なこととか、突飛なことなどは書かれない。



ただ、お互いの腹の底が見えるためか、ちょっと間の抜けたことを書いてくるドクターはいる。

「○○病を疑う病変を、とつぜん見つけました。びっくりしました。御高診お願いします」

……その感想、いるか?

「○○を考えます。本人は最初いやがっていましたが、必死の説得の末に、生検採取」

……その経過、いるか?

「○○病の臨床診断。見た目は(ある野菜・伏す)。」

……その描写、いるか?



とても好意的に解釈すれば、すべて、病理診断の役に立つ文章ではある。1つ目の「びっくりしました」は、いつもと違うシチュエーション、いつもと違うボリューム感、いつもと違う患者背景などがあるのだろうなと、病理医に注意喚起をする役目を果たすだろうし、2つ目の「本人はいやがっていましたが」は、この検体ひとつでどうしても診断を決めないと、おそらく再度の検査は不可能なんだろうな、という危機感を示唆してくれるし、3つ目の「病気を食べ物などの形状に例える」は、イラストを描かずとも病理医に臨床像をあざやかに想像させるコミュニケーション手段である、などと、説明することができる。


……にしたってもうちょっとやりかたあるだろォ。




そういえば、ふと思い出した。かつて、信じられないほど汚い字で、とにかく依頼書に殴り書きで、読めない依頼を書いてくる某科の医師がいた。あまりに汚くてまったく読めないので、申し訳ないがきつめに注意した。

その後、電子カルテ化に伴って、依頼書をいちいち手書きしなくてもよいシステムが導入された(なお手書きでイラストなどを付けることもできる)とき、ぼくは、

「ああ、これであのクソ医師も、少しはわかりやすい依頼書を出してくれるだろう」

と、内心ほっとした。

後日、その医師からある依頼書が届き、ぼくはひっくり返ってしまった。

漢字変換がめちゃくちゃだったのだ。というか、ひらがなばかりである。

「他人が読むという前提で書くべき依頼書を、乱暴な字で書き殴るタイプの人が、電脳化くらいで自分のやりかたを変えるわけがない」

ということに、ぼくも気づくべきだった。

「○○びょううたがう。せいけん。おねがいしま」

せめて最後まで入力しろバカ野郎!





だんだん、こういう「失礼なやつら」の割合は減っているように思うが、その理由のひとつは、おそらくぼくにある。

ぼくが、病院の中で、言ってみれば「異分子」である間は、臨床医の方も、胸襟を開いてくれない。病院という世界、病理学会という世界、医療という世界で、ちょっとだけキャリアが増えてきたから、その分、周りの医師たちも、ぼくを人間として扱ってくれるようになったのだろう。


こっちもあんまり変なこと、言わないようにしないとなあ。医局で、先生のツイッターおもしろくないですね、とか話し掛けるのは、とりあえず、やめようかと思い始めた。

2017年4月25日火曜日

将来何になりたいですか、という問いをあまり投げかけられなかった子供時代だったかもしれない。

あるいは、そのような問いを聞き流す子供だったのかもしれないが。

いずれにしても、ぼくは、小さい頃に大人に向かって「○○になりたい」と言った記憶があまりない。覚えていない。



父母に尋ねてみたところ、幼稚園の時に、「地元のA高校に行きたい」と言ってたよ、という情報を得た。これは、ぼくも覚えている。A高校は進学校だが、ぼくがA高校に行きたかった理由は、ぼくが生まれたころにはすでに亡くなっていた曾祖父が、A高校で働いていたからだ。ひいおじいちゃんの高校に行きたいな、というそういうモチベーションだったはずだ。

思えばぼくは、将来どうしたいの、という問いと、まともに向き合わないまま成人した。

中学校のときは、よい高校に行こうと思っていた。

高校のときには、よい大学に行こうと思っていた。

大人になってから何になりたいかはよくわからないけれど、とりあえず目の前にはクリアする目標があるんだ。

ラスボスを知らないまま、目の前の敵を狩り続けるようなイメージだった。

そういえばドラクエIIも、ハーゴンまでたどりつけないまま、あきらめてしまったっけ。



ほんとうか? ほんとうに、なりたいものがなかったのだろうか?



今この文章を書きながら、ひとつ思い出したことがある。そうだ、ぼくは、スペースシャトルのパイロットになりたかった時期があった。

テレビ放送で生中継された、チャレンジャー号の打ち上げを見るその瞬間まで、ぼくは宇宙飛行士になりたかったと公言していたはずだ。

チャレンジャー号が目の前で爆発して、乗組員も全員死亡するという痛ましい事故のあと、ぼくは自然と、宇宙飛行士になりたいと言うのをやめてしまったのではなかったか。

そうだ、そうだった。

その後、何人かの大人との会話や、学校などで、将来何になりたいか、というのを書いたり話したりする機会があったけれど。

ぼくは、宇宙飛行士という夢がちりぢりになってしまったのがほんとうに悲しくて、また次になりたいものを思い浮かべるのがとても面倒になってしまったのだ。



小学校の文集にある、「将来なりたいもの」の欄には、不謹慎この上ないのだが、「天皇の親方」と書いた。いちおう言い訳をするならば、ぼくは、「天皇陛下にものを教えられるくらいの人になりたい」という意味で書いたのだ。しかし残念なのは国語力のほうで、数年たって文集を見返したぼくは、自らの絶望的なフレーズセンスに脱力した。

天皇の親方って……宮内を徒弟制度に作り替えるつもりかよ。

でも、わかってほしい。ぼくはもう、小学校卒業時には、自分のなりたいもの、将来像を、具体的に思い浮かべるのがイヤになってしまっていた。人に説明するのがおっくうだったのだ。




高校2年生のとき、父親に進路相談をした。東京大学に行って、宇宙物理学の研究をしたいのだと。

父親は、言った。

「科学と医学はおなじくらい広いんだから、医学でもいいんじゃないの。北大医学部が、偏差値的には東大理Iとおなじくらいでしょ」

納得した。なるほど。

実際には、うちの経済事情で、子供を東京に送り込むだけの財力がないからなんとか地元の大学に入って欲しいという親心もあったのだろうが、ぼくはこの、よくわからない理屈で医学部を目指すことになる。

そこに、医者になりたいとか、医学を研究して人を救いたいという精神はなかった。



今でも、公衆の面前で、「人を救うために」と発言するとき、ぼくはとても慎重である。夢とか理想の話にならないように。現実をきちんと伴わせられるように。

「ぼくは、あまり遠い将来のことを真剣に考えられるタイプではないのだ」という、自己分析がある。

目の前のイベントを乗り越え続ければ、いずれラスボスにたどり着くだろう、くらいの気分でいる。

夢を語ることが、難しく、恥ずかしく、また口にしてしまった以上はがんばらないと行けないし、潰えたときにとてもつらいのだと、そういう感覚が、心のどこかに残っている。




そして。




若い、とても若い、息子と同じくらいの年の人たちが、将来あれになりたい、これになりたいと夢を語るとき、ぼくはその夢を邪魔しないように、できればその夢が叶うまで、夢が夢として君臨し続けられるように、あるいは夢を語る人を邪魔する人が現れないようにと、だまって静かに、祈りながら見守っていきたいなあと、そう思っている。

2017年4月24日月曜日

病理の話(72)

前回、「がん以外の病気」でぼくはどんなものを診断しているかなあと少し考えて、いろいろリストアップしては見たのだが、少し時間を置いて見返してみると、あの病気もあるし、あの病気も書いてないと、ずいぶんと書き漏らしに気づいた。普段あまり意識していないあの病気もまれには目にするよなあとか、いつあの病気に出会っても大丈夫なようにまた勉強しておかないとなあとか、思い直したりした。


病理医は、勤めている病院や検査センターの「スタイル」によって、まるで違う病気をみることになる。ぼくも自然と、今勤めている病院や、出張で目にする検体に「頭がかたよってしまっている」。だから、ささっとブログを書こうとすると、どうしても内容に偏りが出てくる。


そんなの、どの医者でも一緒だよ、たとえばひとくちに整形外科と言っても、あの病院はひざの靱帯ばかり診ているし、あちらの病院は腫瘍ばかり診ているじゃないか。


……まあそうなんだけど、病理医の場合は、相手にする科すらバラバラだからなあ。


婦人科をぜんぜん相手にしない病理医もいるし、血液内科とご無沙汰だという病理医だっている。


あらゆる病気をみる仕事とは言うけれど、結局、自分の勤めている場所にいる「臨床医」のスタイルによって、みる病気が変わってくる、というわけである。




で、若い病理医は、考えるわけである。

将来、自分がどこでどのように勤務するかまだよく見えない時期に、いったいどこで研修をすれば、将来困らないような修練が積めるだろうか。

あの病院に行くと、軟部腫瘍は多いけど、肝臓は少ない。

あちらの病院は、胃腸がとても多くて、乳腺はあまりみないらしい。

研修期間が終わった後に、一人前となって勤めた病院で、はじめてある臓器に触れるなんてのは、怖すぎる。

それ以前に、病理専門医試験にはすべての臓器から問題が出されるのだ。オールマイティーに勉強しておかないと、受からない……。



ということでぼくは普段、「病理医を目指すなら、とにかく病理医の頭数が多いところで研修しなさいよ」と言う。

国立がん研究センターとか。埼玉国際医療センターとか。神戸大学病院とか。病理医が10人以上いるところ。各病理医ごとに専門性があって、いろんな臓器が集まってくるところ……。



……さて、この発想は、大筋では間違っていないと思うのだが、全国を丹念に見渡すと、「大学と市中病院とで緩く連携して、お互いの弱いところを補い合っている地域」というのもあるようだし、非常に教育力の高い指導医が2人ほどいて、検体数以上に勉強になる施設というのもあちこちに転がっているようだ。

ほんとうは、そういう、「病理の研修を積むならここだ!」みたいな施設を、全国見て回って、ブログとかに書けたらいいだろうなあとか、昔、考えたこともあった。

定年後の楽しみにとっておきます。

2017年4月21日金曜日

四次元ポッケ

エアポケットというのは具体的にどういうものを指すのか実はよくわかっていないのだが、エアポケットに落ちるとか、エアポケットに陥るみたいな表現を使うので、まあたぶん、飛行機が飛んでいるときに気流の関係でがくんとおっこちるあれをイメージしていれば間違いがないのだろう。

今日はメンタルがそういう感じの日で、なんだかがっつりと疲れてしまうできごとが多かった。仕事を複数抱えていたのだが、ひとつひとつの仕事をやっているときはいいとしても、次の仕事に移るまでの「思考の移動時間」でかなりロスをした。ふわふわと落ち着かない気分だった。

タイムラインを眺めていると、「今日は気圧が低いから、つらい気分になる人も多いだろう」というツイートが流れていて、なるほど、そういうのもあるのか、と少し納得して、なんだかちょっとだけ楽になった気がした。

そこでもう少し、自分を楽にする方法がないだろうか、と考えて、「エアポケット」を「エアポッケ」と言い換えてみたり、「気流の関係でがくんと落っこちる」を「わがまま気流でおてんばな動き」と言い換えてみたりしているうちに、夕方となり、安定を迎えた。



「人生低空飛行」みたいな書き初めをするのもいいかもしれない。書き初めというのは年の初めにやるものだと思っている人も多いかもしれないが、そもそも1年の間でいちども書道をしない人間であれば、何かを書いた日がそのまま書き初めになるのだ。そういえばぼくは子供の頃、パーマンセットを身につけて空を飛ぼうとするんだけど、どうしても体が50センチ以上浮かない、という残念な夢をよく見ていた。ドラえもんにそういうネタがあったのだと記憶している。

2017年4月20日木曜日

病理の話(71)

病理医をやっていると、普段仕事で扱う対象は「腫瘍」が多い。

腫瘍。できもの。体の中に本来存在しない、勝手に大きくなるカタマリ的な病気である。放置すると将来命に関わるものを、「悪性腫瘍」と呼んで特に重要視する。悪性腫瘍とはつまり、「がん」のことだ。放置しても命には直接関わらないカタマリのことは「良性腫瘍」と呼ぶ。子宮筋腫などが有名である。

で、まあ、病理で調べるものというとこの腫瘍がかなりの割合を占めるのだが、腫瘍以外の病気もそこそこ目にする。

するんだけど……これが……一般には、なじみのない病気ばかりなのである。



医療者以外の方々が思い浮かべる「腫瘍以外の病気」というと、なんだろう。

……かぜ。食あたり。心筋梗塞。肺炎。ケガ。腰痛。肉離れ。めまい。脳梗塞。胃潰瘍。乱視。虫歯……。

千差万別。そりゃそうだ、がん以外にも病気はいっぱいあるからね。

これらの中で病理診断が役に立つものは、ごく限られている。というか、今あげた中には、病理診断が必要なものはほぼ、ない。

かぜ、食あたり、肺炎、虫歯については、感染症というくくりに入る。感染症は、かかった部位と、かかった病原体の種類、そして体がそれにどのように反応しているのかというのが、治療をする上で重要なのだが、これらを見極めるために「病理医がプレパラートをみる」ことは、ほぼない。

顕微鏡自体は使う。グラム染色という方法を使って、菌を直接みる場合がある。ただ、病理診断とはちょっと異なり、細菌検査の手法のひとつである。

心筋梗塞とか脳梗塞のような、血管が詰まる系統の病気では、血管の詰まった場所を見極めて、血管を再開通させるとか、あるいは血管が詰まったことによる症状を抑えることが目的となる。この場合も、病理診断は特に必要とされない。

ケガ、腰痛、肉離れ。病理は用いない。

めまいとか乱視にも病理の出番はない。虫歯は……虫歯だけなら……まあ、病理は必要ない。



では、ぼくは普段、「腫瘍以外の病気」としてどんなものを目にしているだろうか。

・炎症性腸疾患。潰瘍性大腸炎とかクローン病といった、厚生省が難病認定しているやや珍しい病気。

・肝炎。ウイルス性のものが有名だが、近年はNASHと呼ばれる、脂肪肝に関係のある病気をみることが多くなった。

・虫垂炎(いわゆる、もうちょう)とか、胆石胆嚢炎など、腫瘍ではないけど、手術でとるやつ。

・子宮内膜症という病気。

・月経不順の方の、子宮内膜。

・好酸球性副鼻腔炎うたがいの、鼻粘膜。

・皮膚の病気。

・動脈硬化に対する手術で採ってきた血管。

頻度が高いところでは、こんなところだろうか。

当院には脳外科がないので、今の職場に勤めてからは脳神経系の病気はほとんど見ていないし、整形外科領域の検体も比較的少ない。泌尿器科が腎炎を扱っていないので、腎生検は長いこと目にしていない。一方、IBDセンターという炎症性腸疾患を専門に見る部門があるので、多くの病理医よりも炎症性腸疾患はよく見ているし、肝臓や胆膵領域も頻度が高い。

まあ、そういう「勤め先ごとの違い」はあるにしても、だ。



さっきの「かぜ、食あたり、心筋梗塞」などと比べると、病理医が目にする病気というのは全体的に聞き慣れない。これを読んでいる人の中には、「私はそれ知ってるよ」という方も多いだろうが、その知っている病気、自分の家族や友人に説明して、「知ってる知ってる」と言われそうですか?


ここからは、ちょっとうがった言い方なので、ブログゆえの軽口なんだなあと思って聞き流していただいてもよいのだが。


「病理診断をしなくても診療方針が決まる病気」というのは、「細胞まで見に行かなくても征服できる病気」と言うことができる。細胞一つ一つの細かな挙動よりも、もっと大きなダイナミズムが問題を起こしている病気である。病気の貴賤がどうこうではなくて、性質の違いだ。

かぜ、食あたり、心筋梗塞と聞けば、(学術的にどうかは置いといて)ほとんどの人は「ああ、なんとなくああいう病気だよね」と想像がつくのである。それは、病気の引き起こす現象が「マクロ」だからだ、と言うことができる。

これに対して、「病理診断をしないと診療方針が決まらない病気」は、「ミクロ」なのである。体の中に何が起こっているか、ぱっと見ではわかりづらく、じっくり血液検査をしたり医師が問診や診察をしたりしても、本質がなかなか見えてこない。だから、顕微鏡で細胞をみる「病理診断」が大きな意味を持つ。



で、何がいいたいかというと、病理診断を必要とする病気、必要としない病気、世の中にはいろいろあるんだけど、こと病理の話をしようとすると、どうしてもこの「ミクロな変化に意味がある病気」の話をせざるを得なくて、これが、なんというか、

「世間一般が認知しているイメージがあんまりない病気ばっかり」

なのである。説明しづらいのだ。



自然と、腫瘍、がんの話をすることになる。

実際に病理医をやってると、必ずしも腫瘍のことばかり考えているわけではないんですよ、とかなんとか、言いたい日があったのだ。いつかというと、今日である。

2017年4月19日水曜日

中年ファイト

ブログの記事はだいたい15~20分くらいで書くようにしていて、一気に最後まで書き上げた記事を読み返し、「まとまりがある程度あるな」と思ったらひとまずは「採用」とする。

書いた日から1週間後に自動公開するのだが、この1週間のうちに気が向いたタイミングで少しずつ読み直し、細かい手直しなどをする。

これはぼくの性格というよりも弱点を考慮したやり方で、自分の作る「初稿」には、「自分の頭の中にだけは浮かんでいるんだけど、うまく文章にできていないところ」がとても多い。だから、とにかく一気に全体像をまず作ってしまい、できあがったものをロングで眺めたり俯瞰で見返したりして、伝わりにくい部分を少しずつ削る。

粘土細工を思い浮かべている。

全部消すことが2回に1回くらいある。だから、「初稿」にあまり時間をかけてしまうともったいない。15分くらいでざっと書ける内容を、とにかく選ぶ。

この「ざっと書ける内容からスタートしている」というのが、たぶんぼくが持っている発信力の限界そのものなのだなあと日頃思っている。

ざっと書ける内容はざっと読める。しかし、ぼくらが現代のSNSでいちばん読みたいのは、たいてい、

「めちゃくちゃじっくり考えた内容を、すごい筆力でざっと読めるように書いたもの」

なのだよな。





ぼくはときどき、SNSでみんなが喜んでくれるようなものを書こうと思って、昔から考えていたこと、めちゃくちゃ考えまくってきた内容を、ざっとブログに書くのだが。

たいてい、そういう記事は公開前に消してしまう。これが2回に1回ということだ。

なぜ、昔から考えていたことに限って、ブログにするとしっくりこなくて、消してしまうのか。

自分の中に作り上げた風景が複雑になりすぎて、写生する力が追いつかないのかもしれない。

有名な「お前がそう思うんならそうなんだろう、お前の中ではな」と、毎日戦っている気がする。

2017年4月18日火曜日

病理の話(70)

人間の消化管の中で、もっともがんが発生しやすいのは、大腸である。続いて食道もしくは胃。十二指腸にあるファーター乳頭と呼ばれる領域がこれに続く。もっとも腫瘍発生が少ないのは、小腸。

日本人を含めた一部の東アジア人の場合は、ここに(東アジア型)ピロリ菌感染という刺激が加わるため、胃癌の頻度がぐっと増える。

欧米人など、肥満者の割合が高く、腹圧が高く、胃酸が食道に逆流しがちな人々は、食道のがんが増える。

大腸がんも、実は肉食との関係が深いと言われているため、人種間で発生の頻度に差がある。

おなじ人間同士であっても、遺伝子のタイプとか、食べているもの、ピロリ菌などの環境因子などによって、病気にかかるリスクが異なってくる。



それにしても不思議なのは小腸である。



消化管の中で最も長いのが小腸なのだから、そこにある細胞の数だって小腸が一番多い。細胞の数が多いということは、すなわち、ターンオーバーする細胞の数も多いということで、新陳代謝で細胞が入れ替わる頻度が高ければ、それだけエラーをもった細胞が出てくる頻度も高くなりそうなものなのに。がんがもっと、いっぱい発生してもおかしくないのに。

小腸がんというのはかなりまれだ。なぜだろう?



人間の体の中では、実は、「体外に近い部分ほどがんが出やすい」という原則がある。これは、単純に距離が近いというだけの話ではない。たとえば胃カメラのように、体外から突っ込んでいくものを想像してもらおう。胃カメラを想像できない奇特な人は触手でも想像したらいい。

触手は最初は、皮膚を外側からつんつんしている。

口の中に入って、食道の粘膜をつんつん。

胃まで進めて、胃粘膜をつんつん。

外側からやってきた触手が触れる部分は、「体外から接することができる」、すなわち、体外と体内との境界部分ということになる。これらは、触手に限らず、食べ物とか、酸とか、菌のような、体外からの刺激を受ける場所である。

自然と、エラーを起こしやすくなるというわけだ。



食道は、食べ物が物理的に激突する臓器であり、あるいは温度によっても、刺激を受ける。胃酸の逆流によっても刺激が加わる。

胃は、胃酸をばんばん出す臓器だし、ピロリ菌の関与とか、胆汁の逆流など、ほかにもいろいろと刺激が加わりうる。

大腸は、さまざまな常在菌がうようよ住んでいる。また、胃でいったんやわらかくされた食べ物が水分を失ってだんだん硬くなり、物理的な刺激をもたらすようにもなる。そもそも、体が不要と判断したゴミが通過する臓器である。刺激も多かろう。



小腸だって、細い専用のカメラを使えば(あるいは細い触手でもよいが)、体外から触ることはもちろん可能だ。ただ、単純に距離が遠すぎるのであろう。

ほかの臓器に比べると、刺激が少ないのかもしれない。



以上は単なる推測であって、証明されたものではないのだけれど……。

がんの話をするときに、「複数のリスク」を想定して、「なにがこの病気を引き起こすきっかけとなったのだろう」と考えていくと、物理刺激とかケミカルな刺激、菌のような微生物によるものなど、ほんとうに多くの因子が絡んできて、もはやわけがわからなくなってくる。そんなとき、「まあ、触手が一番届かなさそうだもんね」という言葉でざっと説明しておくと、なんとなく「腑に落ちる」ので、ぼくはたまーにこういう説明を使うようにしている。



ほんとはもっと奥が深いんだろうなあ。そう思ってくれる一部の人が、まれに病理学講座の門をたたいたりする。