2021年5月14日金曜日

病理の話(534) 違う目でチェックして見つけるヤバみ

病理診断においては「ダブルチェックシステム」が用いられていることが多い。


あるひとりの病理医が、患者からとってきた組織・細胞をプレパラートにしたものを、顕微鏡でみて、診断を文章で書く。

この文章を主治医に送るまえに、「もうひとりの病理医」が、あらためて、違う目でプレパラートを見直し、診断文をチェックする。これがダブルチェックだ。



ダブルチェックでは背筋が凍るようなミスが見つかることがままある。

たとえば、診断文について。



「人食い的な炎症所見のみを認めます。」


ええっ! カニバリ! 怖ぁ!


ではなくてこれは「非特異的」の誤変換である。ほかにも管政権(肝生検の誤変換)、帰省中(寄生虫の誤変換)、関西ボウガン(肝細胞癌の誤変換)などが有名なところだ。こういうミスがおおまじめな診断文の中に入り込むことは、あってはいけないのだがよくある。そして主治医にとっても患者にとっても非常にいやな気分になる。絶対に防ぎたい。


でもこれ、病理医がたった一人でやってると思いのほか防ぎきれない。年間5000人以上のレポートを書く中で、ほんとうに、なぜ気づかなかったのだろうというミスが起こる。経験的には、レポートの中で改行されるタイミングに誤変換があるとスッと見逃してしまいがちだ。


昔は病理診断報告書を印刷して病棟や外来に配っていたので、印刷物を眺めて「あっ、ここ間違ってる!」と気づくことがよくあった。セルフダブルチェックである。一部の作家などがよく、いったん書き上げた原稿を印刷したり、横書きのWordファイルを縦書きにしたりすることで感覚を変えて読み直す、ということを言うが、病理診断もPCのモニタで眺めるのと印刷物で眺めるのとではやはり印象が異なり、誤変換にも気づきやすい。


ところが今の時代はペーパーレスで、PCモニタ上で入力して送信し、主治医もモニタ上で読むことがざらなので、このチェックの機構がはたらきづらい。やはり人力によるダブルチェックは大事である。




ところで、ダブルチェックについて今のように「誤変換・誤記載」の話をすると、病理診断をやりはじめたばかりの若い医者が、


「えっ、ダブルチェックって、小さながん細胞を見逃すのを防ぐためじゃないんですか?」


みたいなことを言う。まあ確かに、ふたりの医者がみることで、ひとりめの病理医が見逃した小さい小さい異常に気づけるということはある、「かもしれない」。


かもしれない、である。そういうことは(少なくともぼくの周りでは)めったに起こらない。なぜか?


それは、「ひとりめの病理医がまずめったに見逃さない」からだ。小さながん細胞を1つ見逃すというのは、職務の根幹にかかわる大事件なのである。1年に1度ペースでそういうことがあったらプロとしてだいぶヤバい。10年に1度、魔が差したとしかいいようがない感じで、ほんとうにスキマにはまり込んだかのように悪夢のような偶然が重なって見逃すということはありうる。でもそのときこそふたりめの病理医は絶対に見逃してはだめだし、そこで見逃すようならこの仕事で給料をもらっている意味はほとんどない。


「10年に1度の見逃し」をふせぐためにダブルチェックをかけていくことはとても大事である。それをわかった上で言うが、実際にダブルチェックをしていると、ひとりめの病理医が犯しやすいミスとしては圧倒的に「書き間違い」や「書き忘れ」が多い。見えてはいるんだけど書いてない、なんてのは、構造としてはかなりでかいミスなので、これだってきちんとチェックしないといけないけれど、ひとりめの病理医が「そもそもがん細胞を見落としている」ということは滅多に起こらない(起こったらまずい)。




あ、今の話は、ひとりめの病理医が「まだ経験5年未満の若手」の場合は別です。若手は毎日見落とす。それを正すのはチェッカーというよりも指導医の仕事である。

2021年5月13日木曜日

ほんとうに職場がよかった

休日出勤すると申請を出さなければいけないので、休みの日に職場にくるときにはIDをタッチしない(出勤簿に記録しない)。こっそりデスクに向かってパソコンを立ち上げる。

もっとも、このさきうちの部門に後期研修医がやってきたら、休日に顕微鏡を見たければちゃんと申請をして残業代をつけなさいと指導するだろう。ぼくもボスがいたときには残業代を申請していた。仕事が遅く、必死だったとき、そうやって上が優しくしてくれたことを今でもいい思い出として抱えている。


でも今はやらない。理由はうまく説明できない。



休日にやること。会議の準備、プレゼンのブラッシュアップ、論文を読んだり書いたりすること。医学雑誌の原稿を書くこともある。

病理診断は平日に終えているので、休日に診断をすることはない。診断能力と診断件数とが釣り合っていないと休日にも顕微鏡を見なければいけなくなるが、幸い、そういうことはない。時間外の診断は精度が落ちる。精度が落ちて困るのは患者と主治医だ。あまりに診断が時間外にずれこむようだと、部門で仕事を振り直さなければいけなくなる。時間外でやるならアカデミックなことに限る。時間外でやるなら患者に迷惑をかけない仕事だ。


なんか少しずつ論理が破綻している気もするが、理路整然としたことばかりしゃべっている人間はつまらないので、たまにはそういう日もあっていいだろう。「理路整然としゃべる人間はつまらない」と言った人間がどれだけ人を傷つけ歪ませるかということを、世の中はもう少し真剣に憂えたほうがいい。




この間の休日、学会発表の準備をしながらYouTube LIVEを見ていた。コメントしたけれど拾ってくれなかった。SNSらしさの中で小さく傷ついたりわずかに喜んだりをくり返している自分は極めて素の状態である。ぼくはだんだん職場で素になれるようになった。ここがたどり着く場所だったのか、と思う。ほんとうは家がよかった……と文章にして見たけれど、自分で読み返してみてもいまいちしっくりこない。

2021年5月12日水曜日

病理の話(533) ときおりやってくる分類マニア

病気の原因をいくつかに分ける、というのを久々にやってみる。

ありとあらゆる病気をざっくり分類するのだ。さあいこう。


A) 人体外からやってきたものによって、体が攻撃されて痛めつけられる

B) 人体外からやってきたものを叩くための警察システムが過剰防衛して、体が痛めつけられる

C) 人体を維持しているシステムが(経年)劣化する

D) 人体をプログラムしている遺伝子がおかしくなることで、細胞の制御がくるう


だいたいこんなものかな。それぞれの病気の例をあげよう。箇条書きのほうが、かえってわかりやすいと思うので、今日は箇条書きにしてみるぞ。


A) 人体外からやってきたものによって、体が攻撃されて痛めつけられる

 ケガ。
 塩酸をかぶる。
 やけど。
 タバコによる肺気腫。
 食あたり。
 新型コロナウイルス感染症。


B) 人体外からやってきたものを叩くための警察システムが過剰防衛して、体が痛めつけられる

 花粉症。
 ぜんそく。
 IgA腎症。
 新型コロナウイルス感染症(ここにも入る。ウイルスだけが問題なのではなく、そのウイルスを排除しようとする人体内の奮闘も、人体を痛めつける原因となってしまうのだ。戦争が本土決戦になると、敵のミサイルも味方のミサイルも国土を破壊してしまう)


C) 人体を維持しているシステムが(経年)劣化する

 腰痛。
 動脈硬化。
 白内障。
 アルツハイマー型認知症。

D) 人体を維持しているシステムのバランスがくるっている

 更年期障害。
 子宮内膜症。
 勃起不全(ED)。
 胃酸過多。

E) 人体をプログラムしている遺伝子がおかしくなることで、細胞の制御がくるう

 がん。
 I型糖尿病。



 だいたいこれで網羅できるかな。ほか、流れがあるはずの場所で流れが悪くなって詰まってしまう系の病気に胆石症や尿管結石などが存在するが、これらはC)の(経年)劣化に入れてしまう。子宮内膜症みたいに「本来いるべきはずの場所に細胞がいないことで起こる病気」は分類が難しいが、D)システムバランスの異常と捉えるといいかもしれない。

 分類したからいいことがあるかというと、その病気にまさに苦しんでいる患者にとってはあまりうれしいことはないのだが、多くの患者・多くの病気を日替わりでみていく医療者にとってはけっこう役に立つ。読んでいておもしろいブログ記事ではないよね。ごめんね。でもたまにやりたいの。

2021年5月11日火曜日

トッピング

ふと、「なんにでも感情が乗る時代だなあ」、と思った。


この「ふと」は少々雑で粗い。自分の脳からスッと出てきた言葉ではあるが、そのまま咀嚼すると骨が多くて飲み込めない。わかっているけれどそのまま書き続ける。


きっかけはこのような短いセリフだった。「エビデンスだけ伝えられたって響いてこないんだよな」。


そうか? と思った。


情念をのっけないと情報は届かないんだ、とか、自分事にしてもらわないと大事な話は広まっていかない、とか、まあ言いたいことはわかるんだけど、「エビデンス」というのはほんらい、感情を乗せずに組み立てるからこそ信頼できるものである。


感情をたっぷり用いて解釈するものとは別に、感情と関係なく建っているものもあってよいと思う。それは当たり前のことだと思っていた。


でも、なんか、最近、そうではないようだ。


科学だろうが医学だろうが、とにかく「感情が乗っかっていないと」使えない。広まらないのが科学側の罪だとすら言われたりもする。





みすず書房『感情史の始まり』を読んでいた。かつて、ニューヨークのツインタワーに航空機が突っ込むという信じられないテロが起こったが、「その映像を伝えるメディアがあり、その感情を拡散するシステムがあったからこそ、テロリストもこういう手段を取ろうと思い付いたのだ」という意味のことが書いてあって、思わずあっと小さく声を上げてしまった。

感情を増幅するシステムが変われば、その感情にドライブされる人間の行動が変わり、感情を用いて人を動かそうという人たちの行動も変わる。


9.11から20年経ってさらに世界は変わっている。SNSによって個々人の感情が情報に乗っかるようになり、これまで公の場で共益していた情報すべてに、うっすらと感情が乗っかった状態が当たり前になっている。「公的情報」が存在しづらくなっている。「石板に書いてある絶対の事実」がなくなる。


そうか。と思った。

感情の乗っていないエビデンスが役に立たない時代がやってきた。学問というくくりも元の通りではあり得ないだろう。ぼくは今さらだが学者になりたい、と感じた。

2021年5月10日月曜日

病理の話(532) 病気はその人だけのもの

「昨日、ぼく、ケガしたんですよ~」


「えっ、私もですよ。へえ偶然ですねえ。一緒ですねえ」


「ほんとだ、一緒ですねえ。じゃあお互いになぐさめ合いましょう」


「もちろんです。ちなみにぼくは突き指をしたんですよ」


「えっ、私は膝をすりむいたんですが」


「まるで違いますね」


「違いますね」


「ぼくは冷やしてます」


「私はバンソーコーをはりましたよ」


「やってることも違いますね」


「違いますね」


「「おなじケガとは言ってもね」」




世の中に「病名」というものが存在するばっかりに、「あなたの病気と私の病気は同じですね」みたいな勘違いがあちこちで生じる。


上の例はなんとなく笑い話的に読むことができるかもしれないが、これがたとえば「かぜ」になるとどうだろうか?


「あなたの風邪はどこから? 私はノドから」


というCMもあるように、かぜと言ったっていろいろあるのだ。


「がん」だって同じである。


大腸がんと子宮頚がんでは、関与している細胞も、必要な治療も、将来どうなるかという予測もまるで違うし、


さらにいえば「ステージIの大腸がん」と「ステージIIIの大腸がん」もまるで別モノで、


……ここまではけっこう知ってる人も多いと思うんだけど、次のはどうだろう?


同じ「ステージIの大腸がん」であっても、かかっている人が違えばそれはまるで違う病気なのだ。


大腸の中でも、横行結腸と直腸に出るがんではタイプが異なるし、


高齢者の上行結腸に出るがんは比較的若い人のS状結腸がんとは違うし、


「同じ年齢、同じ性別、同じ場所に出た同じステージの大腸がん」であっても、「組織型」と呼ばれるものが違えばふるまいは変わってくるし、


「組織型」が全く一緒だったとしてもがんの中にある遺伝子まで検索するとどこかは違っている。


このまま極論まで持っていこう。


仮に、遺伝子変異までまっっっっっったく一緒のがんがあったとしてもだ。


かかっている人間が違えば、人体内の「がんに対する防御機構」が異なるので、そのがんによってその人がどうなるかは変わる。




おわかりだろうか。世の中におなじ病気というのは一つとしてない。


病気と患者は一期一会だ。究極的なことを言うと、その病気、その患者ごとに、将来どうなるかは毎回違うし、有効な治療だって異なる。


でもそれでは医療なんてできない。患者が病院に来るたびに、一回一回ちがう対処をしていたら病院はパンクしてしまう(というかそもそも調べる内容が多すぎて治療までたどり着かないだろう)。


そこで、我々は、「ひとまずここまでは共通の手段で対処できるよね」というラインを見極め、段階を踏んで病気を分類していくことになる。



「がんと言ったっていろいろあるんだけど、ひとまず大腸のがんであれば大腸に詳しい医者が担当すればいいね。だからまずは大腸のがんであることを確認しよう。」

「大腸がんと言ってもいろいろあるんだけど、ひとまずS状結腸のがんだったらやれることはこれとこれってわかっているから、場所を確認しておこう。」

「S状結腸がんだってわかったら、そのがんがどこまで進行しているかを確認して、進行の度合いによって治療を変えよう。」

「S状結腸がん、ステージI相当ってわかったら、その病理組織像がどういうものであるかを確認してさらに細かく治療をアレンジしよう。」

・・・



なんかそういうことをやっている。「がん」だけで話が進むことってないんだよなー。

2021年5月7日金曜日

つなぎは洗いづらい

なんつったっけ、地味ハロウィン?

えーと画像あったかな。探します。


https://dailyportalz.jp/kiji/jimihalloween2020_pictures


あったあった。以下、上記デイリーポータルZより、一部引用する。


・ハロウィン定番の仮装ではなく、仮装の対象にならないような人たちの仮装をする
・年にいちどのとんちを競い合うイベントとして定着


下の「年にいちどのとんち」を一瞬「いのちのうどん」に空目したところで話を先に進めると、まあスナック芸というか、いわゆるフフッ系お遊びである。



こないだ、「市原は毎日、地味ハロウィン」と言われて納得した。どれだけ早く歩いてもバンドのところがちぎれない中国製の黒のクロックス(ただし穴が異常に多い)を履き、腰のところをヒモで留めるイージーパンツ(GU)にベルトを合わせ、シャツ工房で7年前に買いためたワイシャツ、ノーネクタイ、ジャケットなし、サージカルマスク、ネックストラップにつながった病院支給のiPhoneとIDカード。これで病院内をビュンビュン歩き回っていたら某部門で「用務員さんが競歩してる」とうわさになっていた。


用務員さんをリスペクトするならパンツはもう少し灰色系に近づけたい。足はスニーカーがいいかもしれない。腰から手ぬぐいをぶら下げるとそれっぽい、というツイートを目にした。それはまたずいぶんと昔の用務員さんだなあ。つなぎを着ると似合うだろう。でも感染対策的に病院職員が毎日洗えないものを着るのはだめだと思う。


『フラジャイル』の病理医・岸京一郎は、スーツのジャケットを羽織り、ネクタイもしている。でも一度だけ、ジャケットを脱いでネクタイの先っぽをワイシャツのポッケにぶっ刺しているシーンがあった。放射線科医・高柴が昔使っていた古いCTを起動するために汗をかいていた(かいていなかった)シーン。ほかならぬぼくが「おっ、病理医っぽくない格好してるな」と思ったくらいで、やはり病理医は全身スーツで勤務するのが似合う。そしてぼくは似合いの格好で仕事をするのがきつくて照れてしまうタイプだ。

2021年5月6日木曜日

病理の話(531) 警察官たちの出動の誤差

人体の内に、異物・敵・エイリアンが入ってきたとき、それをぶっ倒す仕組みが「炎症」だ。


敵・エイリアンとしては細菌、ウイルス、カビ。あるいは、このような生き物(ウイルスは生き物かどうか難しいが)に限らず、そういうのがくっついている可能性がある砂とかホコリとか花粉とか、あとは酸とかアルカリとか、要は「ほんらい体の中にないもの」を、基本的にヤベーヤツとして認識し、攻撃する。


敵を攻撃するための、「警察」に相当するシステムを人体は「常時」備えている。常時というのがポイントだ。「泥棒を見てから縄をなう」ということわざ(?)があるように、敵が入って来てから防御システムを作っていては間に合わない。

ではその「警察」は普段どこにいるのか?




社会では、何かトラブルが起こると近隣の交番や警察署から警官が駆けつける。ときには巡回中のパトカーが偶然トラブルの現場を目にするということもあるが、ひごろから道にパトカーが大量にうろうろしていたらなんか目障りだし、いかにもぶっそうだし、そもそも、邪魔であろう。用もないのに道を塞がれても困る。


人体も似たようなところがある。体の中を、「警察」にあたる免疫細胞たちが巡回しているわけだが、公道(=血管の中)をうろうろしていることは思ったよりも少なくて、どこかに集まって身を隠していることのほうがどうやら多いらしい。

ではどこに身を隠しているのか?

人体における交番(あるいは臨時派出所)にあたるものとして、二次リンパ小節とか三次リンパ組織とよばれるものがある。ただ、このリンパ組織だけが待機スペースではないらしい。免疫細胞たちは「道ばた(歩道?)に座っている」ことが多いようである。人間社会の例え話だけで人体の仕組みをすべて言い表すことには無理があるのだけれど、ま、だいたいそういうイメージだと思っていれば間違いはない。


体の外側がダメージを負って、体内に敵が入ってくると、まずは道ばたに座っていた警官たちがその場に急行する。そこで一悶着している間に、もよりの交番や所轄警察署(リンパ節)から、長期戦に備えたガチの警察官や、調書をとりにくる部隊などがわらわらと出動してくる。今の数行は、炎症の急性期に好中球やNK細胞、マクロファージがあらわれ、そのあとでリンパ球がやってくることを言い表しているのだけれど、ま、このへん、マンガ「はたらく細胞」を読んでいた方がイメージしやすいことは間違いない。ほんとあれはすばらしいマンガですよ。