大人だってほしい

タイムラインの流れがよろしくない。ツイッターはおすすめツイートを上に表示させる機能があり、ぼくが気になっている人ばかりをピックアップするので、ランダムにフォロー11万人のツイートを表示してくれるとは限らない。そのことがかえって不便に感じられることも多い。

だからぼくはサードパーティのクライアントを併用している。要は、Twitter Japanの公式アプリではないツイッター用アプリを使うということだ。

これによって、普段ほとんど会話もないけれど相互フォロー、という人々のツイートをたまに目にする。世の中で大きな事件があったときなどは、普段から交流のある人たちの反応も大事なのだけれど、ほとんど他人というレベルのフォロイーが何を言っているのかが気になる。

金曜日の夜にジブリをやっているときとか。

ワールドカップサッカーの予選中とか。

大統領選挙とか。

世の中が震撼しているときに、Twitter公式アプリでいつものように、巨大なフォロワー数をほこる「うまいことを言うやつら」のツイートばかりを見ていると、洗練されすぎていて、きれいすぎて、なんだか違うなーと思ったりもするのだ。ぜいたくなはなしだが。

新規感染者数の増加が止まらないある日。Twitter公式のタイムラインには「あらためて、手洗い、マスク、三密回避！」の常識的な声が並んでいた。これには何の問題もない。感染症対策の専門家も、あまねく人々にやさしい知恵を拡散したいともくろむインフルエンサーたちも、これらを世間に周知しようと一致団結していた。

そういうときに、別アプリで、「完全ランダムに表示されるタイムライン」を見る。

今日はこんなツイート（鍵アカウント）を見つけた。

ほしがきが

ほしいガキ

（※手を伸ばす子どもの写真付き）

そういうのがいい。ツイッターはそうであってほしい。

まあフリート機能ももう少し洗練されたらそうやって使えるようになるだろう。世界はどんどんよくなっていく。

病理の話(476) 解剖の効用

病理解剖は、病気で亡くなった患者さんの胸から腹までを開けて、中の臓器を観察し、ていねいに取り出し、最後に体を縫い合わせる。

切る場所は胸～腹である。顔や首に傷はつかない。手足も原則的にいじらない。

場合によっては脳を調べることもある。このときも、顔には傷が付かないように、髪の毛の部分などをうまく使って特殊な切り方をして、頭蓋骨をあけて中身だけを取り出して、またパカッと閉める。

つまり臓器は採りっぱなしだ。体の中に返さない。傷をきれいに縫い合わせてご遺体をきれいに拭いて、ちゃんとテープを貼って傷をかくして、服を着せれば、パッと見では解剖したとはわからない。

臓器を採りっぱなしにしてどうするか？　目で見る。細かいところまで見る。X線をあててCTで観察してわかったつもりになっていたものを、「じかに」見る。影絵とは違う、そのものを見ることは、圧倒的に解像度が高い。だから「直接見るといろいろわかる」ということになっている。

けどほんとうは、直接見てもわからないことはある。造影剤を用いてCTで検査した方がわかることだってある。

たとえば、解剖で臓器をいくら見たところで、生前そこにどのように血が流れていたのかはわからない。ダイナミズムは失われている。推測はできるが、「直接目で見たからなんでもわかるぜ！」というほどではない。

だからぼくたち病理医は、目で臓器を直接見るだけで終わらせない。せっかく取り外した臓器を、もっときちんとすみずみまで検索しないと、患者にも遺族にも申し訳ないだろう。

顕微鏡を使うのだ。全身のありとあらゆる臓器の、異常がありそうなところを徹底的に顕微鏡で調べていく。ここまでやるとさすがにいろいろなことがわかる……。

けど、今の医学というのは本当に優れているので、「そこまでしなくても」、たいていの病気は、患者が生きている間に、体を開くことなく、細胞を見ることもなく、臨床医によって言い当てられている。

代謝がどのように変化していたか。腫瘍がどこにどれくらい育っていたか。正常の機能がどれほど失われていたか。

患者本人の訴えを聞き、分厚い教科書何冊分にもなる診察方法で細やかに患者の全身を調べ、血液を見て、CTやMRIを見て……とやっているうちに、膨大な量の情報が主治医に流れ込み、患者の体に起こっていることの99％はすでに把握されている。

そこまでわかっている人体に対してあえて病理解剖をする意味が、令和２年現在、どれほどあるだろうか。

ぼくの持論を言う。

病理解剖をやっている最中……特に、臓器を検索している時間、平均して１時間半程度（※これ以外にも準備や後片付けがあることに注意）、ぼくら病理医は、主治医とずっと会話をしている。ぼくがメスやハサミを使って臓器を選り分けて体から取り出し、重さを量ったり写真を撮ったりしている間中、えんえんと、主治医や研修医たちと、「この患者について起こったこと」を話し合う。

この会話こそが病理解剖の意義だ、と思っている。

「手術をしたことがあるにしては、お腹の中はあまり癒着が多くないですね。」

「なるほど確かに。この方はあまり消化器症状をうったえることはなかったですよ」

「そうでしょうね。腸管の色はおかしくないですもんね。」

「ただときどきお腹を痛そうにしていたことがあって……それはどこが原因だったのなかあ。」

「正中ですか？」

「はい、心窩部ですね」

「となると内臓痛ですかね、あとで粘膜面も見てみましょうね」

「よろしくお願いします」

「そういえば亡くなる前の呼吸状態はどうだったんですか？」

「そんなに気になりませんでした。やはり今回は別の病気のほうが」

「ふむ、たしかに見た感じ、肺水腫はさほど強くないですね。でも背部ではちょっとうっ血があるかな」

「あ、最後の方でいちど吐いていますが」

「となると、右肺については気管支に沿って切り開いてあとでお見せしましょう。あれ、肝臓の色がすこし黄ばんでますね」

「あ、それは最後に使っていた抗癌剤の影響があるかもしれません」

「なるほど脂肪肝になるやつがありましたね。でもこれ、普通の脂肪肝とは色味が少し違う気もするなあ」

「肝機能自体はさほど……悪くなっていなかったですけれどね」

「そうですか。でもまあ肝臓は念のため見ておきましょう」

学術的に新しいことがわかるわけではない（そんなことはそうそうない。たまにある程度だ）。主治医があらかた予想していたことばかりが出てきてもいい。

「たぶんこうだろうな」をくり返して確度を高めて、日常診療を生き抜いている臨床医にとって、たまに遭遇する病理解剖で、「自分が予想していたものを違った角度から見せてくれる病理解剖」における病理医との対話は、……

……誤解をおそれずにいえば……

「interesting」なのだ。

楽しい（fun）ものではない。患者を看取った気持ちだってまだ整理されてはいない。もっとこうすればよかったという後悔もあるかもしれない。でも、とにかく、「患者に何が起こったか」を目の前で振り返り、医師免許をもった他部門のプロフェッショナル（病理医）と、医学のあらゆるジャンルに対してじっくり１時間以上も話し合うこと、これこそが、病理解剖の大きな意義のひとつなのだと思う。

患者の腹を開けて、

臨床医と病理医が、腹を割って話し合う。

みっつのお腹を大事にあけるのだ。そして対話をする。ここには確かに効用がある。対話できない病理医の行う病理解剖は、おそらく、今の医学にはもう、必要ない。「その程度の医学はもはや、臨床医もすでに持っている」からである。

退場者がいましたしPKもありましたからだいぶ長めに取られているようですね

早めに出勤するのが難しい季節となった。朝はいつまでも暗くて二度寝を誘う。でもそこはたいした問題じゃない。車通勤する人間にとって、冬はタイムロス祭りなのである。

除雪によって、道の両脇に雪山ができる真冬。歩道を潰すといろいろ問題がある（通学途中の小学生も困る）ので、雪の塊は車道にはみ出す。いつもの2車線が1車線に減るということだ。右折車や左折車があるたびにバスがひっかかり、生活道路ですら渋滞する。路肩にちょっとカチカチ停めている車などが現れたら大迷惑、冬の一時停車は重罪である。夏場あれだけ広かった道が半分以下になると、あらゆる道路の利便性がガタ落ちする。そんな中、もし出勤時刻を誤って、ラッシュアワーに車通勤してしまうと、20分乗車のはずが１時間、40分乗車のはずが２時間、だいたい夏場の３倍程度は車の中にいることになる。ラジオに詳しくなる。スポティファイに課金する。

だからぼくは夏のうちから6時台には出勤するように体を慣らしている。ラッシュアワーを外して早めに移動することは冬への備えとして欠かせない、早め早めに移動すれば、仮に遅れても7時半には職場に着くことが可能だ。おそらく豪雪地帯に住む人間はみなうなずいてくれると思うのだけれど、雪の季節に車通勤で8時半ぎりぎりに着くように家を出るというのは難しい。何度かやらかすことで人は学ぶ。

では早く起きて早く移動すれば、雪の影響は完全に避けられるか？　実はそういうわけにもいかない。

さあ出勤するぞと思った瞬間に外が雪だと、いろいろ時間がかかる。ぼくの車は青空駐車で、一晩雪が降ると車の上にも積もる。それを払い落とすのに時間がかかる。車がヒーターで暖まらないと窓がくもるから発進できない。けっきょく、家を出てから移動を開始するまでに20分とか1時間といった時間を費やすことになる。

けっこうな量の積雪があった日は、車のエンジンをかけてからアクセルを踏み込むまでの間に、軽く汗をかくほど動く。車の屋根の雪を落とし、窓の雪を削り、ワイパーの下に潜り込んだ雪をかき出す作業は、20代の時は気にならなかったが今にして思うと肉体労働だ。同じ事はもちろん帰宅の際にも起こる。

結局冬という季節は、1日が24時間なのではなく、23時間にも、22時間にもなるということだ。無心で雪と格闘する時間、車の中でチンタラすごす時間が、往復で1～2時間以上、夏よりも余計に費やされる。満員電車と違って自分ひとりの時間である点が利点だ。満員電車と違って吹雪の中で雪をどう払い落とすかを考えなければいけない点が欠点だ。

だからぼくはラジオが好きになっていったのかもしれない。冬の透明度の高い空気の中、まだ周りが暗いうちに凍結した路面をそろそろと移動するとき、FMラジオ、AMラジオ、Podcast、YouTube、さまざまなものにぼくは人生のタイムロス分を預けた。そこから得られたものが訳知り顔のDJの自分語りであっていいわけがない。クラシックも聴くようになったし、古いオルタナやプログレのアルバムなども聴き直せる。落語なんかもじっくり聴ける。なにより、時間があれば本を読んでいたぼくが「本を読まずに長時間黙っていること」をできるようになったのは、もしかすると冬と雪のおかげなのかもしれないなと思う。冬は人間を矯正する。タイムロスによってロスタイムが伸びていく、という感覚がある。

病理の話(475) そこになければないですね

先日、実際に現場で働く人（Aさん）に尋ねられた質問を、一部改変して載せる。なお、Aさんはベテラン放射線技師だ。現場で40年以上働いている。

Aさん「先生、胃カメラで胃の粘膜をつまんで、ピロリ菌がいるかどうかを検査することがありますよね」

ぼく「はい、ありますね」

Aさん「生検でピロリ菌の有無を判定するときの精度はどれくらいでしょうか。生検だと100％わかりますか？」

ぼく「いえ、残念ながら100％ではありません。ピロリ菌は確かに顕微鏡で見つけることができるのですが、小さい胃の検体内に目視できるピロリ菌の数はせいぜい5，6個ということが多いです。細胞が産生する粘液の中に、小さな『ねじれ棒』状の菌体が、数個見える、というのが典型的。運がいいと100個以上みつかることもありますが、菌だからいつもウジャウジャ見えるかというと、実はそうでもない……というか、たいてい、ごくわずかしか見つけられません。」

Aさん「なるほど、ちょっとしかいないものなんですね。」

ぼく「ええ、しかも胃の中のどこにいっぱいいるかは胃カメラで見ただけではまずわかりません。ですから、『たまたま粘膜をつまんだところにピロリ菌がいなかっただけ』で、ほかの場所にはたっぷりとピロリ菌がいる、というパターンも十分にあり得ます。」

Aさん「じゃあ、胃カメラで粘膜をつまんでピロリ菌を見つけるのはあまり効率がよくない、ということですよね。」

ぼく「実はそれが難しいところで……ピロリ菌がいるかいないかを100％判定できる検査というのはそもそも存在しないのです。尿素呼気試験にしても、血中抗体検査にしても、絶対、ということはない。でも、もし顕微鏡で『菌体を見つけることができたら』、そのときだけは100％ピロリ菌がいると断定していいんですよ。」

Aさん「なるほど、うまく見つかれば、それは100％であると。」

ぼく「はい。ピロリ菌の現行犯をつかまえることができれば感染は確定です。」

Aさん「でも、『ピロリ菌がいないこと』を証明するのは難しい、ということですね。」

ぼく「はい、その通りです。『そこになければないですね～』というのは、ピロリ菌の検鏡検査（顕微鏡を見て行う検査）では言えません。」

Aさん「ところで、検診だと、内視鏡医が、『ピロリ菌のいないきれいな胃ですね』などと言うことがありますが、あれはどうやって決めているのですか？」

ぼく「ピロリ菌に持続感染した胃は、炎症を起こして色味がかわったり、粘液の出方が変わったり、ひだの太さがかわったりするのです。そのような変化が一切なければ、胃カメラでのぞくかぎりは『ピロリ菌はいなさそう』と判定します。」

Aさん「本当にいないかどうかはわからないんですね。」

ぼく「胃粘膜がほとんど無傷なら、ピロリ菌はまず存在していないと見なしても大丈夫。ただし、むずかしいのは、ピロリ菌以外の理由で荒れた胃のときですね。」

Aさん「ピロリ菌以外、ですか？」

ぼく「はい、たとえば自己免疫性胃炎（A型胃炎）とか、薬剤性胃炎とか……。ピロリ菌がいなくても、胃が荒れることはあるんです。そういうときに、原因がピロリ菌じゃないことを証明するのが、そこそこ難しい。」

Aさん「胃を荒らす犯人にもいろいろいる、ってことなんですねえ。」

※チャットでの会話をアレンジしました。ほとんどそのままだけど。

つまらない他人のつまらない夢の話

起きてからもしばらく覚えているタイプの夢は、いずれ何かの役に立つから覚えておいたほうがいいよと脳に語りかけられているのではないかと思うのだ。だからなるべく覚えておくようにしている。

たとえば先日、起きる直前に見ていた夢は６本くらいあって、このうち１本目と６本目がつながっていた。２～４は忘れた。ぼくの脳は２～４番目の夢は事務的に見せていたのだが、１と６はぼくに覚えておいてほしかったんだと思う。

１本目にまず、ぼくは20年前の剣道部の後輩といっしょに大荷物をかついでレンタカーを借りた。そこに荷物を積み込む。レンタカー屋を発信する。そして札幌駅の北口風のたたずまいをした、東京西部のある駅（だとぼくは認識している）のロータリーに、エンジンキーをつけたままで車を留め、なぜか駅の構内に入っていくのだ。

そこにはセントレア駅のミュースカイ乗り場のように、改札の向こうの１階部分に複数の電車が停まるような構造をしていて、ぼくは電車を迷う。どれかに乗り込む。複雑な乗り継ぎをなんとかしないとと思って頭がいっぱいになる。もう後輩はいなくなっている。

そこから４つくらいのエピソードを立て続けに見るのだがここはどうしても思い出せない。

そして、夢としては珍しいことに、ぼくはいろいろな夢に翻弄された後で急に思うのだ。

「あっ、あの車、どうした？」と。

そして駅前に戻ると恐れていたとおり車はないのだ。いつの間にか戻ってきた後輩とともに嫌な汗をかく。レンタカー屋に行く。するとカウンターの向こうにはゴトウマサフミさんの自画像のような、長崎県のかたちをした複雑な髪型の男がふんぞりかえり、「困るんですよねー、そもそもあなた、○○保証入っていないでしょう」と言う。

ああそうか、ぼくは、車だけではなく、後輩の荷物の分までお金を払わなければいけないのか、それは困ったなあ、というところで目が覚める。外はひどい天気で、ときおりあられが窓を叩く音が聞こえてきて、ぼくはお手洗いに行き、トイレの窓から遠雷が光るのを見て秒数を数えた。

いつまでも音は聞こえてこなくて、次に目覚めたとき、ぼくはなぜか車の鍵を握りしめて布団の中にいた。

車を離れるときにはちゃんと鍵をかけよう。

病理の話(474) 病気のかたちをどう解析するか

人体がひどいめにあうとき、そこに「かたちのある病気」があるときと、「かたちとしては見えない病気」があるときとに分けることができる。

かたちのある病気の代表は「がん」である。でもほかにもいっぱいある。たとえばじんましんが「出る」とか、胃に「穴があく」とか、肺が「スッカスカになる」などというのは、いずれも、かたちの変化として確認することができる。

逆にかたちのない病気の代表は「高血圧」である。どこかに高血圧という物体があるわけではないし、高血圧によってただちにどこかの臓器が変形するわけでもない（※玄人向けにはもっと細かい話があるけどしない）。「高血糖」とか「高コレステロール血症」なんかもおなじだ。血液に溶け込んでいる成分の異常や、液体の流れ・分布の異常などは、「かたち」としてはわかりづらい。

「だから」かたちばかり見ていてもだめなんだよ、という考え方もある。

「でも」かたちを見ればけっこうわかる、という考え方もある。

要はいろんな見かたが必要なのだと思う。ぼくは職務として「かたちの変化をとらえる」ことをどこまでも勉強し続ける立場にいるが、「かたちではわからない病気」についても勉強しないと、ほかの医療者と話を合わせられなくなるので、がんばって両方勉強する。

さてかたちの変化をどう捉えるかについて。

まず大事なのはサイズだ。臓器にしても細胞にしても、あるいは細胞と細胞の距離関係にしても、人体というのはすべて「サイズ調整」をされている。かなり厳密に。だからこのサイズとか距離が乱れているなーと思ったらそこは絶対に見逃してはいけない。

次に大事なのは輪郭だ。心臓や肝臓や肺、あるいはウニョウニョ動くような胃や大腸も含めて、輪郭の部分が「いつも通り」なのか、「いつもと違う」のかを見極めることはとっても大事である。原則的に臓器の輪郭というのは、そのもの自体の「やわらかさ」と「張り」、「中に何が詰まっているか」、あと「重力」などによって決まっているのだけれど、そこにたとえば何か「硬く突っ張ってしまう病気」があると、輪郭が変わる。

大きめの臓器じゃなくても、細胞ひとつひとつの輪郭だって、スッとした弧を描いているときはいいのだが、カクカクと角張っていたら何かおかしいと思う。中身に何が起こったのかと考える。

そして大事なのはムラの有無だ。臓器、細胞、なににおいても言えることなのだけれど、ある程度、似たようなもの、同じような仕事をするものばかりが集まって、「似たもの同士」で仕事をするのが人体というものだ。肝臓の中には肝臓の役割を果たす細胞が集まっているし、胃には胃の役割を果たす細胞がきっちり存在する。だから、「周りとくらべて、ここだけ構成成分にムラがあるぞ」と思ったら、それは異常だ。何か普通ではないものがそこに増えていないと、そういうことは起こらない。

さらにマニアックなことをいうと、細胞どうしが作っている構造が、「ゆがみはじめている」ときは要注意。細胞というのは大工さんでもあるが部品そのものでもある。適切な量の細胞が、組み体操をしているとき、そこに秩序があれば、組み体操のピラミッドは左右対称で整ったかたちになる。しかし、中にイキった細胞が混じっていると、ピラミッドの右側だけやけに大きくなる、みたいなことが起こる。すると「左右非対称」になるだろう。そういったゆがみが積み重なると、構造が「蛇行」したり、「でこぼこ入り組み」になったりする。

これらの「かたち」を見る上で、地味に大事なのは、動きの止まった写真を見るスタイルだけでは限界があるということ。

「そのかたちが形成されるためには、どういう動きがあったのだろうか？」

と、頭の中で、ちょっと時間軸を動かす。「かたち」だけではなく「なりたち」に思いを馳せる。そうするとかなり切れ味が増す。

「なりたち」を想像する訓練には、「かたち」を見ないで病気のことを考えるといいかもしれない。すなわち、高血圧とか高血糖みたいな病気をどう想像していくかという、「かたちを考えない診断手法」を学ぶことが、めぐりめぐって「かたち」を診断することにつながっていくのではないか、と思っている。

世界の換わりとショートマイルドツイッタランド

新しい往復書簡マガジンのタイトルに悩んでいる。今日のブログのタイトルも「案」のひとつだったやつだ。

「言いたいだけやん」となったのでボツにした。

De Architectura（デ・アーキテクチュラ）という昔の建築の本をもじって、「De Textura」というのも考えた。しかしなんだかカッコつけすぎやんけ、と思ってボツ。

曼荼羅とワンダーランドをかけあわせて「マンダーランド」というのも考えたのだが、ぜんぜん見た目が美しくないのでボツ。

「Hook that's（複雑）」もボツ。

しっくりこねえ。

「しっくり」ってなんなんだ。「しっくり」とは擬音か？　それとも擬態語か？　しっくり。なぜこの言葉に日本人はある程度共通の感覚を呼び起こされるのか？　

「しっくり」ってふしぎだなあ。この語感がぼくらの脳の何を引き出すんだろう……。しっとり、とも違うし、ぴったり、とも違うし、じっくり、ともまるで違う。さっくり、とも違う。まさに「しっくり」しかしっくりこない感覚というのがあるんだよなあ。

言霊がどうとかいうけど英語圏の人に「しっくり」と言ってみたところできっとsickとかbig treeとかと聞き間違えるに決まっている。「しっくり」が通じるのはたぶん、中学生くらいまで日本語にひたった人だけのはずだ。そもそも言霊というのは、母国語の種類と言語修得レベルによって発動したりしなかったりするということなのだろうか？　まあそうなのかもしれないし違うのかもしれないなあ。言葉なんて複雑系を通過して脳内にイメージを喚起させる最たるものだからなあ……。

「しっくり複雑系」ってマガジンのタイトルにどうだろう。だめか。「シックリ」だとアイヌ語っぽい。「複雑シックリクル」だと椎名林檎っぽくなっていけるか。いけない。

「ゲシュタルト崩壊後リサイクル」みたいなことになってきた。これマガジンのタイトルにいけるだろうか？　無理っぽい。ドツボだ。しっくりドツボ。「しっくりドツボ」？　弱いなー。